Request edit access
Pre-attendance COVID-19 Screening Assessment
The purpose of this Screening Tool is to help you determine whether you should attend in-person services at MFM-Ottawa. This tool must be completed prior to entering the MFM-Ottawa Sanctuary. Anyone who does not pass screening must not enter the MFM-Ottawa Sanctuary and should self-isolate, then contact their healthcare provider or Telehealth Ontario at 1-866-797-0000 to find out if they need a COVID-19 test. This tool is subject to change as further guidance from Ottawa Public Health, the Ministry of Health and evidence related to COVID-19 risks becomes available (Last updated October 2021). Please note that masks are mandatory when on the Church premises.
Your email address (xxxxx@xxxxx.com) will be recorded when you submit this form.

Le but de cet outil est de vous aider à déterminer, si oui ou non, vous devriez venir assister en présentiel aux cultes aux Ministères de la Montagne de Feu et des Miracles (MFM) à Ottawa.
Ce formulaire doit être rempli avant d’entrer dans le sanctuaire au MFM -Ottawa. Toute personne qui présente des symptômes ou qui a échoué à ce dépistage préliminaire ne devrait pas entrer dans le sanctuaire et devrait s’isoler, et ensuite contacter son professionnel de soins de santé ou Télésanté Ontario au 1-866-797-0000 pour savoir si elle a besoin d'un test de dépistage du COVID-19. Cet outil est susceptible de changement au fur et à mesure que de nouvelles directives de la Santé publique Ottawa, du ministère de la Santé et des preuves relatives aux risques du COVID-19 deviennent disponibles. Veuillez noter que le port du masque est obligatoire dans les locaux de l'église.
Votre adresse électronique (xxxxx@xxxxx.com) sera enregistrée lorsque vous soumettrez ce formulaire.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
I am fully vaccinated against COVID-19. It has been 14days or more since my final dose of either a two-dose or a one dose vaccine series. (Je suis entièrement vacciné(e) contre le COVID-19. Cela fait 14 jours ou plus que j'ai reçu la dernière dose d'une série de vaccins à deux doses ou à une dose.) *
I am partially vaccinated against COVID-19. It has been 14days or more since my first dose of a two-dose vaccine series. (Je suis partiellement vacciné contre le COVID-19. Cela fait 14 jours ou plus que j'ai reçu la première dose d'une série de deux vaccins.) *
SYMPTOMS/SYMPTÔMES
Please review the following list of symptoms (Veuillez consulter la liste suivante de symptômes):

Fever and/or chills Temperature of 37.8 degrees Celsius/100 degrees Fahrenheit or higher?
Fièvre et (ou) frissons Température de 37,8 degrés Celsius/100 degrés Fahrenheit ou plus?

Cough or barking cough (croup) not related to asthma, post-infectious reactive airways, COPD, or other known causes or conditions you already have?
Toux ou toux persistante toux ressemblant à un aboiement sans lien avec l’asthme, une affectation respiratoire réactionnelle après infection, la MPOC ou d’autres causes connues ou problèmes de santé que vous avez déjà?

Shortness of breath not related to asthma or other known causes or conditions you already have?
Essoufflement sans lien avec l’asthme ou d’autres causes connues ou problèmes de santé que vous avez déjà?

Decrease or loss of smell or taste not related to seasonal allergies, neurological disorders, or other known causes or conditions you already have?
Ou perte de l’odorat ou du goût sans lien avec les allergies saisonnières ou des troubles neurologiques ou d’autres causes connues ou problèmes de santé que vous avez déjà?

(For adults > 18 years or older)
Fatigue, lethargy, malaise and/or myalgias, unusual tiredness, lack of energy (not related to depression, insomnia, thyroid dysfunction, or other known causes or conditions you already have)? If you received a COVID-19 vaccination in the last 48 hours
and are experiencing mild fatigue that only began after vaccination, select “No.”
(Pour les adultes de plus de 18 ans)
Fatigue, léthargie, malaise et (ou) myalgies fatigue inhabituelle, manque d’énergie (sans lien avec la dépression, l’insomnie, les troubles thyroïdiens ou d’autres causes connues ou problèmes de santé que vous avez déjà)? Si vous avez reçu un vaccin contre la COVID-19 au cours des 48 dernières heures et que vous ressentez une légère fatigue qui a commencé seulement après la vaccination, sélectionnez « Non ».

(For children < 18 years)
Nausea, vomiting and/or diarrhea not related to irritable bowel syndrome, anxiety, menstrual cramps, or other known causes or conditions you already have?
(Pour les enfants de moins de 18 ans)
Nausée, vomissements et (ou) diarrhée Sans lien avec le syndrome du côlon irritable, l’anxiété, les crampes menstruelles ou d’autres causes connues ou problèmes de santé que vous avez déjà?
Are you currently experiencing any of the symptoms outlined above (if new, worsening, and not related to other known causes or conditions you already have) (Ressentez-vous actuellement l'un des symptômes décrits ci-dessus (s'il est nouveau, s'il s'aggrave et s'il n'est pas lié à d'autres causes ou conditions connues dont vous souffrez déjà)? *
Answering "yes" means you DO NOT come to Church, self-isolate & contact your healthcare provider or Telehealth Ontario at 1-866-797-0000 to get advice or an assessment (Si vous répondez " oui ", cela signifie que vous NE venez PAS à l'église, que vous vous isolez et que vous communiquez avec votre fournisseur de soins de santé ou avec Télésanté Ontario au 1-866-797-0000 pour obtenir des conseils ou une évaluation).
In the last 14 days, have you travelled outside of Canada AND been advised to quarantine (as per the federal quarantine requirements) (Au cours des 14 derniers jours, avez-vous voyagé à l’extérieur du Canada ET vous at-on conseillé de vous isoler (conformément aux exigences fédérales de mise en quarantaine))? *
Answering "yes" means you DO NOT come to Church, self-isolate & contact your healthcare provider or Telehealth Ontario at 1-866-797-0000 to get advice or an assessment (Si vous répondez " oui ", cela signifie que vous NE venez PAS à l'église, que vous vous isolez et que vous communiquez avec votre fournisseur de soins de santé ou avec Télésanté Ontario au 1-866-797-0000 pour obtenir des conseils ou une évaluation).
Has a doctor, health care provider, or public health unit told you that you should currently be isolating (staying at home)? This can be because of an outbreak or contact tracing. (Un médecin, un fournisseur de soins de santé ou un bureau de santé publique vousa-t-il informé que vous devriez présentement être en isolement (rester à lamaison)? Cette directive peut être émise à la suite d’une éclosion ou d’une recherche de contacts?) *
Answering "yes" means you DO NOT come to Church, self-isolate & contact your healthcare provider or Telehealth Ontario at 1-866-797-0000 to get advice or an assessment (Si vous répondez " oui ", cela signifie que vous NE venez PAS à l'église, que vous vous isolez et que vous communiquez avec votre fournisseur de soins de santé ou avec Télésanté Ontario au 1-866-797-0000 pour obtenir des conseils ou une évaluation).
In the last 10 days, have you been identified as a “close contact” of someone who currently has COVID-19? If public health has advised you that you do not need to self-isolate (e.g., you are fully immunized* or have tested positive for COVID-19 in the last 90 days and since been cleared), select “No.” (Au cours des 10 derniers jours, avez-vous eu un « contact étroit » avec une personne présentement atteinte de la COVID-19?Si la santé publique vous a informé que vous n’avez pas besoin de vous isoler (p. ex.,vous êtes entièrement vacciné* ou avez reçu un résultat positif au test de dépistage de la COVID-19 dans les 90 derniers jours, mais avez reçu votre congé d’isolement depuis), sélectionnez « Non ».) *
Answering "yes" means you DO NOT come to Church, self-isolate & contact your healthcare provider or Telehealth Ontario at 1-866-797-0000 to get advice or an assessment (Si vous répondez " oui ", cela signifie que vous NE venez PAS à l'église, que vous vous isolez et que vous communiquez avec votre fournisseur de soins de santé ou avec Télésanté Ontario au 1-866-797-0000 pour obtenir des conseils ou une évaluation).
In the last 10 days, have you received a COVID Alert exposure notification on your cell phone? If you have already gone for a test and got a negative result, select "No." If you are fully immunized or have tested positive for COVID-19 in the last 90 days and since been cleared, select "No." (Au cours des 10 derniers jours, avez-vous reçu une notification d’alerte d’exposition à la COVID-19 sur votre téléphone cellulaire? Si vous avez déjà passé un test et que vous avez obtenu un résultat négatif, sélectionnez « Non ».Si vous êtes entièrement vacciné ou avez reçu un résultat positif au test de dépistage de la COVID-19 dans les 90 derniers jours, mais avez reçu votre congé d’isolement depuis, sélectionnez « Non ».) *
Answering "yes" means you DO NOT come to Church, self-isolate & contact your healthcare provider or Telehealth Ontario at 1-866-797-0000 to get advice or an assessment (Si vous répondez " oui ", cela signifie que vous NE venez PAS à l'église, que vous vous isolez et que vous communiquez avec votre fournisseur de soins de santé ou avec Télésanté Ontario au 1-866-797-0000 pour obtenir des conseils ou une évaluation).
In the last 10 days, have you tested positive on a rapid antigen test or a homebased self-testing kit? If you have since tested negative on a lab-based PCR test, select “No.” (Au cours des 10 derniers jours, avez-vous obtenu un résultat positif à l’aide d’untest antigénique rapide ou d’une trousse d’autodépistage à domicile?Si vous avez depuis obtenu un résultat négatif à un test PCR en laboratoire,sélectionnez « Non ».) *
Answering "yes" means you DO NOT come to Church, self-isolate & contact your healthcare provider or Telehealth Ontario at 1-866-797-0000 to get advice or an assessment (Si vous répondez " oui ", cela signifie que vous NE venez PAS à l'église, que vous vous isolez et que vous communiquez avec votre fournisseur de soins de santé ou avec Télésanté Ontario au 1-866-797-0000 pour obtenir des conseils ou une évaluation).
In the last 14 days, has someone in your household (someone you live with)travelled outside of Canada AND been advised to quarantine (as per the federal quarantine requirements) in the last 14 days? If you are fully immunized or have tested positive for COVID-19 in the last 90 days and since been cleared, select “No.” (Au cours des 14 derniers jours, est-ce qu’une personne de votre ménage (une personne avec qui vous vivez) a voyagé à l’extérieur du Canada ET a été informée qu’elle devait faire une quarantaine (conformément aux exigences fédérales sur la quarantaine)? Si vous êtes entièrement vacciné ou avez reçu un résultat positif à un test de dépistage de la COVID-19 dans les 90 derniers jours, mais avez reçu votre congé d’isolement depuis, sélectionnez « Non ».) *
Answering "yes" means you DO NOT come to Church, self-isolate & contact your healthcare provider or Telehealth Ontario at 1-866-797-0000 to get advice or an assessment (Si vous répondez " oui ", cela signifie que vous NE venez PAS à l'église, que vous vous isolez et que vous communiquez avec votre fournisseur de soins de santé ou avec Télésanté Ontario au 1-866-797-0000 pour obtenir des conseils ou une évaluation).
In the last 10 days, has someone in your household (someone you live with) been identified as a ”close contact” of someone who currently has COVID-19 AND advised by a doctor, healthcare provider or public health unit to self-isolate in the last 10 days? If you are fully immunized or have tested positive for COVID-19 in the last 90 days and since been cleared, select “No.” (Au cours des 10 derniers jours, est-ce qu’une personne de votre ménage (une personne avec qui vous vivez) a été identifiée comme un « contact étroit » d’une personne qui a la COVID-19 ET qu’un médecin, un fournisseur de soins de santé ouun bureau de santé publique l’a avisé de s’auto-isoler? Si vous êtes entièrement vacciné ou avez reçu un résultat positif à un test de dépistage de la COVID-19 dans les 90 derniers jours, mais avez reçu votre congé d’isolement depuis, sélectionnez « Non ».)? *
Answering "yes" means you DO NOT come to Church, self-isolate & contact your healthcare provider or Telehealth Ontario at 1-866-797-0000 to get advice or an assessment (Si vous répondez " oui ", cela signifie que vous NE venez PAS à l'église, que vous vous isolez et que vous communiquez avec votre fournisseur de soins de santé ou avec Télésanté Ontario au 1-866-797-0000 pour obtenir des conseils ou une évaluation).
Is anyone you live with currently experiencing any new COVID-19 symptoms and/or waiting for test results after experiencing symptoms? If the individual experiencing symptoms received a COVID-19 vaccination in the last 48hours and is experiencing mild fatigue, muscle aches, and/or joint pain that only began after vaccination, select “No.” If you are fully vaccinated or have tested positive for COVID-19 in the last 90 days and since been cleared, select “No.” (Y a-t-il quelqu’un avec qui vous vivez actuellement qui présente de nouveaux symptômes de la COVID-19 et (ou) qui attend les résultats d’un test de dépistage après avoir présenté des symptômes? Si la personne qui présente des symptômes a reçu un vaccin contre la COVID-19 aucours des 48 dernières heures et qu’elle ressent une fatigue légère, des courbatures et (ou) des douleurs articulaires, sélectionnez « Non ».Si vous êtes entièrement vacciné ou avez reçu un résultat positif à un test dedépistage de la COVID-19 dans les 90 derniers jours, mais avez reçu votre congé d’isolement depuis, sélectionnez « Non ».) *
Answering "yes" means you DO NOT come to Church, stay home, along with the rest of the household, until the sick individual gets a negative COVID-19 test result, is cleared by their local public health unit, or is diagnosed with another illness. (Répondre "oui" signifie que vous NE venez PAS à l'église, que vous restez à la maison, avec le reste de la famille, jusqu'à ce que la personne malade obtienne un résultat négatif au test COVID-19, qu'elle soit autorisée par son unité de santé publique locale ou qu'on lui diagnostique une autre maladie).
Submit
Clear form
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms