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BENESSERE DONNA: test di valutazione
Benvenuta.
Compila i campi come indicato; tutto ciò che viene indicato rimane strettamente riservato e sarà analizzato dalla Dottoressa Valentina Gallo, Ostetrica e Nutrizionista del board scientifico "Benessere in Centro", che risponderà personalmente.
Questo non è un questionario medico, ma solo uno strumento finalizzato a conoscere le abitudini e le caratteristiche personali riguardanti lo stile di vita di ogni persona che lo compila. Rispondi in maniera serena poiché non c'è risposta giusta o sbagliata, ma solo la tua. Dal punto di vista della prevenzione primaria, il questionario verrà valutato dai professionisti della salute “Benessere in Centro” che sapranno darti i giusti consigli per migliorare il tuo stile di vita. Puoi compilare solo la prima parte, oppure approfondire con la seconda parte per avere un contatto diretto con i professionisti ed una maggiore personalizzazione.
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Cognome *
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Città *
Your answer
Cellulare
Your answer
Data di nascita *
MM
/
DD
/
YYYY
Peso *
Your answer
Altezza *
Your answer
Circonferenza polso
Non è obbligatorio, ma ci permette una più accurata valutazione antropometrica
Your answer
Circonferenza vita
Solo uomini, per una più accurata valutazione antropometrica
Your answer
Ciclo mestruale *
Precisa da quanto tempo c'è assenza di ciclo, se irregolare da quanti giorni, se in menopausa da quanto tempo
Your answer
Lavoro sul respiro
Pavimento pelvico
Se hai disturbi legati al pavimento pelvico dai qualche indicazione (prolasso, perdita di urina, emorroidi, stitichezza, dolore ai rapporti, peso al basso ventre, infezioni ricorrenti, aerofagia dolorosa,...)
Your answer
NUTRIZIONE: La qualità del cibo *
NUTRIZIONE: idratazione *
NUTRIZIONE: Alcolici
NUTRIZIONE: bevande zuccherate e gassate
NUTRIZIONE: frutta e verdura *
NUTRIZIONE: aiuti nutrizionali (integratori alimentari, alimenti nutraceutici) *
Required
Se utilizzi aiuti nutrizionali, quali ?
Your answer
NUTRIZIONE: dolci e prodotti da forno *
MOVIMENTO: il lavoro / studio *
MOVIMENTO: attività sportiva-fitness *
Qualità del riposo
PATOLOGIE E TERAPIE ATTUALI
Your answer
PATOLOGIE E TERAPIE IN PASSATO
Your answer
FUMO *
PRESSIONE ARTERIOSA *
Come ti senti ?
I TUOI OBBIETTIVI (anche più di uno) *
Required
Qualche dettaglio in più sui tuoi obbiettivi:
Your answer
Come ci hai conosciuto* ? Per noi è importante capire come riusciamo a diffondere il progetto "Benessere in Centro" Indica il nome di chi te lo ha presentato o della pagina on line dove lo hai trovato. Grazie per la preziosa collaborazione *
Indica qui: * *
Your answer
Ottimo ! Hai completato la prima parte, ora scegli cosa fare: *
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