Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ドクターライフ協会 入会申込フォーム
一般社団法人ドクターライフ協会の入会申込フォームです。
各種プランを設けております。
ご希望の内容に合わせてお選びください。
会員種別とサービス内容について（こちらをタップしてご覧ください）
【お申込の流れ
】
①当フォームに申込内容をご入力・送信
└ご入力いただいたご住所宛に請求書をお送りします。
②請求書記載の銀行口座宛に初月会費をお振込
└月末までのお振込で、翌月1日からサービスが開始します。
（例：5/末日までに振込→6/1よりサービス開始）
※請求書のメール送付をご希望の方は、その旨ご記入ください。
お申込に関するお問い合わせは、下記メールアドレスまでお願いいたします。
2営業日以内にご返信させていただきます。
一般社団法人ドクターライフ協会
運営事務局
info@doctor-life.org
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
【ご希望の会員種別】
会員種別とサービス内容について（こちらをタップしてご覧ください）
*
シルバー会員（月会費：33,000円）
ゴールド会員（月会費：110,000円）
プラチナ会員（月会費：330,000円）
会社名
Your answer
部署
Your answer
ご担当者様 氏名
*
Your answer
ご担当者様 役職
Your answer
会社住所① 郵便番号
記入例：111-1234
*
Your answer
会社住所② 住所（都道府県～番地）
記入例：●●県■■市▲▲1-2-3
*
Your answer
電話番号
※ご担当者様に繋がる番号をご記入ください
（携帯電話番号も可）
*
Your answer
協会からのお知らせ受取先
※重要なメール以外に、協会からのお知らせや情報の受取先をお知らせください。
*
1. 上記と同じアドレスに送信を希望する
2. 上記と異なるアドレスに送信を希望する ※下記にメールアドレスを入力してください
Required
メールアドレス２ 入力
※上記で「2. 上記と異なるアドレスに送信を希望する」を選択した方のみ入力
Your answer
プライバシーポリシー
こちらをタップしてご覧ください
*
上記リンクに記載のプライバシーポリシーに同意します
会費・サービス内容
詳細は
こちらをタップしてご覧ください
*
上記リンクに記載の会費・サービス内容に同意し、入会を申し込みます
ご要望やご意見などございましたら、ご自由にご記入ください。
（例：請求書メール送付希望 など）
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
