Request edit access
Obrazac prijave za sufinanciranje preventivnog zdravstvenog pregleda - ultrazvuk (abdomen/štitnjača/prostata/dojke) - Poliklinika Kantrida - Dental
Općina Matulji sufinancira jedan od ponuđena četiri ultrazvučna pregleda :
1. UTZ abdomena,
2. UTZ štitnjače,
3. UTZ prostate,
4. UTZ dojki.

Općina Matulji sufinancira iznos od 180,00 kuna po korisniku, dok korisnik snosi trošak od 20,00 kuna prilikom obavljanja pregleda.

Dobna granica korisnika pregleda je 40 godina i više.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Ime i prezime  *
Adresa prebivališta (vrijedi samo za podnositelje zahtjeva s prebivalištem na području Općine Matulji) *
Datum i godina rođenja *
Kontakt (mobitel, telefon) *
Vrsta pregleda (odabrati samo jedan pregled) *
OIB *
Suglasan/na sam da mi se odobrenje dostavi na e-mail adresu *
Podnošenjem ovog zahtjeva pod materijalnom i kaznenom odgovornošću potvrđujem istinitost podataka iskazanih u zahtjevu.  
Ispunjavanjem ovog obrasca Prijave daje se suglasnost Općini Matulji za prikupljanje, obradu i korištenje osobnih podataka u postupku sufinanciranja preventivnog zdravstvenog pregleda. Prikupljanje, obrada, korištenje i zaštita osobnih podataka provodi u skladu sa Općom uredbom za zaštitu podataka. *
Napomena
Nakon ispunjavanja i slanja ovog zahtjeva na e-mail adresu navedenu u obrascu dobit ćete obavijest o zaprimanju Vašeg obrasca.
Nakon provjere unesenih podataka odobrenje obrasca ili odbijanje obrasca biti će Vam dostavljeno elektroničkim putem na e-mail adresu navedenu u obrascu.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms