FORMULAIRE D’ADHÉSION

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Si vous souhaitez devenir membre du Réseau 3S & E dont la mission est de fournir un soutien bénévole aux organisations nationales et internationales dans le développement de leur capacité à mieux intégrer et soutenir les dimensions liées à la santé, la sécurité, la société et l'environnement (SSSE) au sein de leurs opérations.

Pour finaliser votre adhésion, nous vous invitons à remplir le formulaire ci-dessous avec les informations requises. Nous vous enverrons un courriel de confirmation.

Nous vous remercions vivement de l'intérêt que vous portez à notre organisation.

PRÉNOM et NOM *

NUMÉRO DE CELLULAIRE ou DE FIXE *

COURRIEL *

ADRESSE *

VILLE *

CODE POSTAL *

TYPE DE MEMBRE (Cocher)

Expert

Souscripteur

POUR LES MEMBRES EXPERTS - INDIQUER VOS PRINCIPAUX DOMAINES D’EXPERTISE (Choisir un ou plusieurs domaines)

Analyse des risques

Diagnostic

Formation, Coaching et Mentorat

Santé au travail et hygiène industrielle

Plan de mesures d’urgence

Impacts sociaux et environnementaux

Droit de l’environnement et de l’énergie

DISPONIBILITÉ (Cocher) *

Accepteriez-vous de mettre votre expertise au service de Réseau 3S&E selon vos disponibilités ?

Oui

Non

AUTORISATION (Cocher) *

Après avoir pris connaissance de la mission et la vision de Réseau 3S&E, consentez-vous à ce que cette acceptation remplace votre signature.

Oui

Non

ACCEPTEZ-VOUS DE RECEVOIR DES COURRIELS EN PROVENANCE DE RÉSEAU 3S&E ? (Cocher)

Oui

Non

INFORMATIONS ADDITIONNELLES

Les frais d’adhésion pour les membres s’élèvent à 50 $ pour couvrir les années 2025 et 2026.

Si vous devenez membre de Réseau 3S&E pour la première fois en 2026, ce montant de 50 $ sera réparti ainsi : 25 $ pour l’adhésion et 25 $ en don volontaire.

Un avis de renouvellement vous sera envoyé en début d'année 2027 pour renouveler votre d’adhésion pour les années 2027 et 2028.

Les informations colligées sur cette demande d'adhésion ne sont utilisées qu’à des fins administratives par le conseil d’administration et les personnes ressources de Réseau 3S&E et ne sont en aucun cas diffusées à des tiers.

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms