Request edit access
پرسشنامه کیفیت زندگی
با سلام و احترام
ضمن تشکر و قدردانی  از زحمات شما و همه دست اندرکاران کادر درمانی که  در این روزهای سخت با مجاهدت و تلاش شبانه روزی و تحمل سختی ها و دوری از خانواده خود خدمت رسانی می کنید. خواهشمند است جهت همکاری در طرح پژوهشی که در حال انجام است به پرسشنامه  زیر بصورت دقیق پاسخ دهید.
پیشاپیش از همکاری شما سپاسگزاریم.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
جنس
Clear selection
سن
وضعیت تاهل
Clear selection
سطح تحصیلات
Clear selection
شیفت کاری
Clear selection
سایقه کاری
Clear selection
بخش بیمارستان
Clear selection
1- به طور كلي وضعيت سلامت خود را چگونه مي بينيد؟
Clear selection
2-ميزان سلامتي خود را در حال حاضر با مقايسه با سال قبل چگونه ارزيابي مي كنيد؟
Clear selection
3- در فعاليتهاي شديد مثل دويدن، بلند كردن اجسام سنگين، شركتكردن در ورزش هاي سنگين
سوالات3 تا 12 كه در زير مي آيد درباره ي فعا ليتهايي است كه شما به طور عادي در طول روز انجام مي دهيد آيا در انجام ايناين فعاليتها محدوديت يا مشكلي داريد؟اگر داريد چقدر است؟(لطفا يك مورد را علامت بزنيد):
Clear selection
4- درفعاليتهاي متوسط مثل جا به جا كردن ميز، كشيدن جارو برقي و...
Clear selection
5- در حمل كردن خريد روزانه
Clear selection
6-در بالا رفتن از چند طبقه
Clear selection
7- در بالا رفتن از يك طبقه
Clear selection
8-خم شدن، دولا شدن، زانو زدن
Clear selection
9- پياده روي بيش از يك كيلومتر
Clear selection
10- پياده روي به فاصله چند صد متر
Clear selection
11- پياده روي به فاصله يك صد متر
Clear selection
12-در استحمام يا پوشيدن لباسهاي خود
Clear selection
13- مجبور شده ايد كه از زمان لازم براي انجام كار يا فعاليت هاي ديگركم كنيد؟
در طي چهارهفته گذشته آيا در كار يا تنظيم فعا ليت روزانه خود مشكلات زير را به خاطر مشكل جسمي داشته ايد؟سوالات 13 تا 16)
Clear selection
14- كمتر از آنچه كه ميخواستيد وقت گذاشته ايد؟
Clear selection
15- در انجام يك نوع كار يا فعاليت خاص مشكل داشته ايد؟
Clear selection
16-كار عادي خود را با سختي و مشكل بيشتري انجام داده ايد؟
Clear selection
17- مجبور شده ايد كه از زمان لازم براي انجام كار يا فعاليت هاي ديگركم كنيد؟
در طي چهار هفته گذشته به علت مسائل رواني مثل اضطراب و يا افسردگي در انجام امور معمولي روزانه و انجام كارهابا مشكلات زير روبه رو بوده ايد؟(سوالات 17تا 19)
Clear selection
18- كمتر از آنچه كه ميخواستيد وقت گذاشته ايد؟
Clear selection
19- در انجام كارهاي روزمره از دقت معمول برخوردار نبوده ايد؟
Clear selection
20- درطي چهار هفته گذشته وضعيت سلامت جسمي و رواني شما تا چه اندازه در روابط اجتماعي معمول شما در رابطه باخانواده ، دوستان، همسايگان و يا ساير افراد اختلال ايجاد كرده است؟
Clear selection
21-در طي چهار هفته گذشته چه مقداردرد بدني داشته ايد؟
Clear selection
22- در طي چهار هفته گذشته درد بدني تا چه اندازه مانع از انجام كارهاي عادي شما شده است؟
Clear selection
23- آيا روحيه خوبي داشته ايد؟
• اين سوالها در مورد احساس شما و اينكه در طي چهار هفته گذشته چطور بوديد، است لطفا موردي را انتخاب كنيد كه به احساس شما نزيكتر باشد.
Clear selection
24- آيا خيلي عصباني بوده ايد؟
Clear selection
25- آيا آنقدر عصباني بوده ايد كه هيچ چيز شما را خوشحال نمي كرد؟
Clear selection
26- آيا احساس آرامش مي كرديد؟
Clear selection
27- آيا خود را با انرژي احساس مي كرديد؟
Clear selection
28- آيا احساس فرسودگي داشته ايد؟
Clear selection
29- آيا احساس غمگيني يا نا اميدي داشته ايد؟
Clear selection
30- آيا شخص خوشحالي بوده ايد؟
Clear selection
31- آيا احساس خستگي داشتيد؟
Clear selection
32 در طي چهارهفته گذشته تا چه ميزان مشكلات و مسائل جسمي و عاطفي بر فعاليتهاي اجتماعي شما تاثيرگذار بوده است؟
Clear selection
33- من از ديگران زودتر بيمار مي شوم
موارد زير تا چه اندازه در مورد شما صادق يا نادرست است.( سوالات 33 تا 36)
Clear selection
34- سلامت من در حد سلامت ديگران است
Clear selection
35- انتظار دارم وضعيت سلامتي ام بدتر شود
Clear selection
36- وضعيت سلامتي من در حد عالي است
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms