Request edit access
NYÁRI TÁBOROK -2018, jelentkezés
Az alábbiakban a Vertebra Alapítvány tájékoztatójában megadott táborozási lehetőségre jelentkezhetnek a gerincferdülés miatt fűzőt viselő, vagy gerincműtött gyermekek (a Vertebra Alapítvány és a Bátor Tábor turnusaiba). A tájékoztató elérhető: www.gerincferdules.hu/ Hírek, www.scoliblog.blogspot.com, Facebook: Vertebra Alapítvány
Név: *
Your answer
TÁBORI TURNUSVÁLASZTÓ! Itt jelöld azt a turnust, ahová a leginkább szeretnél bekerülni! (1. hely) *
Kérjük, itt jelezd, melyik turnust jelölöd 2. helyen, ha az első helyen jelölt táborba nem kerülnél be (Nagyon fontos! Ha nincs ilyen terved, ne jelölj semmit!)
Kérjük, itt jelezd, melyik turnust jelölöd 3. helyen, ha az első két helyen jelölt táborba nem kerülnél be (Nagyon fontos! Ha nincs ilyen terved, ne jelölj semmit!)
A gyermek TAJ száma, külföldi állampolgárként EU Taj szám: *
Your answer
A gyermek születési helye: *
Your answer
A gyermek születési időpontja: *
MM
/
DD
/
YYYY
A gyermek neme: *
A gyermek édesanyjának leánykori neve: *
Your answer
A szülők elérhetősége mailben (rendszeresen figyelik a postafiókot): *
Your answer
A család postai címe: *
Your answer
Otthoni, vezetékes telefonszám (ha van):
Your answer
A gyermek édesanyjának neve és mobilszáma: *
Your answer
A gyermek édesapjának neve és mobilszáma: *
Your answer
A gyermek mobilszáma (ha van):
Your answer
A gerincferdülés kapcsán a gyermek kezelőorvosának neve (intézmény is), s ha tudják az orvos elérhetőségét: *
Your answer
A gyermeket scoliosis (oldalirányú gerincferdülés) vagy Scheuermann-kór miatt kezelik? *
A gerincferdülés kezelésével kapcsolatban kérjük jelölni: *
Required
Van-e a gyermeknek kísérőbetegsége, ha igen, mi?
Your answer
Kérjük, az alábbiakban sorolják fel a gyermek rendszeresen szedett gyógyszereit, esetleges gyógyszerérzékenységét:
Your answer
Speciális diétát igényel-e a gyermek? Ha igen, milyet?
Your answer
Ismert allergiája van-e a gyermeknek? Ha igen, mi?
Your answer
Van-e olyan tényező, amely a fizikális státuszát befolyásolja? (pl egyensúlyzavar, érzékszervi problémák)
Your answer
Pszichomotoros fejlettsége (testi-lelki érettsége) az életkori szintnek megfelelő-e? *
Mely fertőző betegségen esett át a gyermek? *
Required
Kötelező védőoltásokat megkapta a gyermek? *
Milyen egyéb oltásokat kapott a gyermek?
Your answer
Fertőzőtt-e a gyermek Hepatitis B, C vírussal? *
Required
Kérjük röviden jellemezzék a családot (Van-e olyan fontos családi körülményt, amely a táborozásra hatással lehet? pl. elvált szülők, nevelő szülő, haláleset, más nehézségek stb.) *
Your answer
Van-e a gyermeknek a közösségbe illeszkedéssel, szabálykövetéssel, másokhoz való kapcsolódás vagy viselkedés tekintetében nehézsége? *
Your answer
A gyermek, vagy más családtag igénybe-e vesz pszichológiai segítségnyújtást? Járt-e a gyermek speciális fejlesztésre? Van-e a gyermeknek pszichiátriai diagnózisa?
Your answer
Bármilyen táborozáshoz szükséges információ, kiegészítés a fentiekhez:
Your answer
Amennyiben a gyermek a Vertebra Alapítvány táborába (is) jelentkezik, s a tábori díjhoz szociális támogatást kérnek, kérjük itt jelezni és indokolni:
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms