Fecha del Reporte

Nombre de la persona haciendo el reporte (opcional)

Seleccione Uno:

Si seleccionó otro, favor de especificar:

Si seleccionó estudiante, especifique la escuela:

Si seleccionó estudiante, especifique el grado (opcional)

Información de contacto de la persona reportando (opcional)

Número de Teléfono:_______________  

Correo Electrónico:___________________________

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¿Usted fué el sujeto de la intimidación o acoso?

Estudiante(s) que se cree que fueron sujetos de la intimidación acoso (nombre, escuela y grado)

Persona(s) que se cree que participó en conducta de la intimidación o acoso (nombre, escuela y grado)

Persona(s) que se cree que pudo ser testigo o tener información sobre la intimidación o acoso (nombre del estudiante, nombre del empleado o nombre de otro):

Fecha(s), tiempo(s) y locación(es) del incidente(s) de la intimidación acoso:

¿Había un balance de poder que fue real o percibido? Favor de incluir los detalles abajo:

Descripción del incidente(s) de la intimidación o acoso. Incluyendo cualquier evidencia relacionado al incidente:

Al completar esta forma, usted afirma que la información compartida es cierta y precisa según mi conocimiento. Incluya su nombre y fecha que se entregó.