Request edit access
Pendaftaran Vaksinasi COVID-19
Setelah anda menyelesaikan pendaftaran, Jadwal akan disampaikan melalui bidan setempat atau melalui Nomor WA yang telah peserta isikan. Mohon cek kembali data yang telah anda isi sebelum dikirimkan!

Info Hotline Vaksin Kab. Pacitan WhatsApp: +62 812-3697-5045 / e-mail: surimundinkespct01@pacitankab.go.id
Nomor Induk Kependudukan (NIK) *
Nama Tempat Kerja
*mohon diisi sesuai dengan dimana tempat saudara bekerja
Status Pekerjaan *
Nama Lengkap *
Jenis Kelamin *
Tempat/Tanggal lahir *
isikan  sesuai tanggal, bulan dan tahun lahir anda
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat KTP
*diisi lengkap sesuai dengan alamat yang tertera di KTP
Lingkungan/Dusun/Jalan *
RT *
RW *
Kelurahan / Desa *
Kecamatan *
Kabupaten/ Kota *
Alamat tinggal saat ini
*diisi lengkap sesuai dengan alamat tempat tinggal anda
Lingkungan/Dusun/Jalan *
RT *
RW *
Kelurahan / Desa *
Kecamatan *
Kabupaten / Kota *
Nomor Hp/WhatsApp (aktif) *
Pemberitahuan jadwal vaksinasi akan dihubungi melalui nomor yang anda cantumkan!
Apakah saudara pernah positif/ confirm COVID-19 selama 90 hari terakhir ? *
Nomor Telepon Kontak Darurat (Pimpinan/Keluarga)
Pilih Pos Pelayanan Vaksinasi *
Pilih pos pelayanan vaksinasi terdekat dengan alamat domisil anda
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Pemerintah Kabupaten Pacitan.