Request edit access
医療・介護コーディネートサービス「WellDesk」申込みフォーム MOEホールディングス様専用
この度は、ご利用誠に有難うございます。
以下の質問に入力下さい。
相談者の氏名・相談内容は会社に報告する事はございません。
相談申込受付:24時間365日
担当者からの折返し:受付日から2営業日以内
※会社営業日 月~金曜日 (祝日を除く) 9:00~17:00
※相談希望対応時間 月~金曜日 9:00~20:00 土曜日 9:00~12:00 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
本サービスの利用にあたり、プライバシーボリシーに同意頂く必要があります。内容をご確認の上、チェックをお願いいたします。 プライバシーポリシー *
Required
会社所属名
会社名は不要です
所属部署名がない場合は入力不要です
氏名(漢字) *
氏名(ふりがな) *
ご相談の種別(複数選択可) *
Required
具体的なご相談内容(簡単で結構です)
希望する折り返し連絡方法 *
Required
ご連絡先(電話番号)
折り返し連絡方法で「電話」を選択された場合入力下さい。
メールアドレス
折り返し連絡方法で「メール」を選択された場合入力下さい。
ドメイン指定受信の場合は「@a-worker.jp」を、メールアドレス指定受信の場合は「t-tokuda@a-worker.jp」を追加して下さい。
LINE 
折り返し連絡方法で「LINE」を選択された場合は、LINEアカウント名「WellDesk」を事前に友達追加をお願いします。
注)友だち追加後、トークで氏名(フルネーム)を送信して下さい。
アカウント名だけでは氏名が分かりません
LINE登録はこちらから↓
ご希望の連絡日時 第1希望 *
担当者より2営業日以内に折り返しご連絡致します。
ご希望の日時をお知らせ下さい。
相談希望対応時間 月~金曜日(祝日を除く) 9:00~20:00 土曜日 9:00~12:00
※候補日は必ず2つ以上入力下さい。
入力例)8月20日 15:00~17:00
ご希望の連絡日時 第2希望 *
ご希望の連絡日時 第3希望
サービスに関するご要望やご質問
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Alternative Worker 株式会社.

Does this form look suspicious? Report