Request edit access
 PQRS 2025
Sign in to Google to save your progress. Learn more
SERVICIO DONDE FUE ATENDIDO *
1 point
DESCRIPCION ( Resuma brevemente el asunto de esta comunicación, manifestando claramente los hechos en forma concreta) *
1 point
MEDIO DONDE QUIERE SER CONTACTADO *
1 point
DESCRIBA AQUI EL MEDIO DE COMUNICACION EN EL QUE QUIERE SER CONTACTADO *
1 point
NOMBRE COMPLETO *
1 point
# DE IDENTIFICACIÓN *
1 point
FECHA DE ATENCIÓN *
1 point
MM
/
DD
/
YYYY
MEDICO QUE LO ATENDIÓ *
1 point
¿TIPO DE PQR? *
1 point
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report