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【漢方薬局けんこう屋 問診票】
氏名 *
住所 *
電話番号 *
メールアドレス *
生年月日 *
体型 *
【該当ある方のみ】 今までにどの様な病気にかかりましたか？　あてはまるものがあれば教えて下さい。高血圧・糖尿病・リウマチ・腎炎・肝炎・結核・扁桃腺炎・膀胱炎・流産・うつ・中耳炎・喘息・前立腺炎、肥大・アトピー・アレルギー性鼻炎・心臓病・不整脈・歯槽膿漏・顎関節症・交通事故・その他（　　　　　）
日頃の血圧はどれくらいですか？　最高と最低を教えて下さい。　わからない場合は、高い、低い、ふつうのなかから教えて下さい。 *
【該当ある方のみ】 冷え性の方は冷える部分を教えて下さい。（いくつでも可）
顔のぼせはありますか？ *
何か、定期的な運動はしてますか? *
腰、肩、膝などに痛みのある方は、その痛みは、お風呂に入ると楽ですか？ *
風邪をひくとすぐに喉が痛くなりますか？ *
１日何時間ぐらい眠れますか？ *
夜は何時に寝ますか？　交代勤務などで不規則な場合は、その旨を教えてください。 *
最近イライラしたり、腹の立つことが多いですか？ *
食欲は旺盛ですか？　少食ですか？ *
以下の食品の中で、好きな物はありますか？（該当するものすべてにチェック） *
Required
便は、何日に何回ですか？　（　）日に（　）回　 *
便秘がちですか？　下痢がちですか？ *
ガスがたまって、お腹が張りますか？ *
昼間の小便は１日だいたい何回くらいですか？ *
【該当ある方のみ】　夜間起きて小便に行きますか？　行く方は回数を教えてください。
【女性のみ】　生理は規則的ですか？　閉経していますか？
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【該当ある方のみ】　閉経している方のみ教えてください。閉経は何歳のときですか？
【該当ある方のみ】　出産している方のみ、「出産回数」と「最後の出産年齢」を教えて下さい。
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