แบบประเมินความสุขด้วยตนเอง (HAPPINOMETER)

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

โรงพยาบาลสอยดาว จังหวัดจันทบุรี

คำชี้แจงในกำรตอบแบบสำรวจ

ให้ใส่เครื่องหมำย ✓ ในช่อง O ทุกข้อที่ท่านเลือก

ชื่อ-สกุล *

1.หน่วยงาน *

หัวหน้าพยาบาล

OPD

supply

PCU

บริหาร

ห้องยา

ห้องlab+กายภาพ

ห้องฟัน

ศูนย์ประกัน

1.1.เพศ *

ชาย

หญิง

เพศทางเลือก

กรณีเป็นเพศหญิง/เพศทางเลือกขณะนี้ท่านกำลังตั้งครรภ์หรือไม่ (แสดงกรณีเป็นเพศหญิงและเพศทางเลือก)

ตั้งครรภ์

ไม่ได้ตั้งครรภ์

Clear selection

1.2 อายุ *

น้อยกว่า20ปี

21ปี - 30ปีขึ้นไป

31ปี - 40ปีขึ้นไป

41ปี - 50ปีขึ้นไป

51ปี - 60ปีขึ้นไป

61ปีขึ้นไป

1.2จังหวัดที่ท่านอาศัยอยู่ในปัจจุบันเป็นจังหวัดเดียวกับภูมิลำเนาหรือไม่ *

ใช่

ไม่ใช่

1.3ท่านจบการศึกษาสูงสุดหรือกำลังศึกษาระดับขั้นใด *

1. ประถมศึกษาหรือต่ำกว่า

2. มัธยมศึกษาตอนต้น

3. มัธยมศึกษาตอนปลาย

4.ปวช.

5.ปวส.

6.อนุปริญญาหรือเทียบเท่า

7.ปริญญาตรี

8.สูงกว่าปริญญาตรี

9.ไม่มีวุฒิการศึกษา

1.5สถานภาพสมรส *

1.โสด

2.แต่งงานและอยู่ร่วมกัน

3.แต่งงานแต่ไม่ได้อยู่ด้วยกัน

4.อยู่ด้วยกันโดยไม่ได้แต่งงาน

5.หม้าย

6.หย่าร้าง

1.5 ท่านมีบุตรหรือไม่ *

1.ไม่มี

2.มีจำนวน 1 คน

3.มีจำนวน 2 คน

4.มีจำนวน 3-4 คน

5 มี จำนวนตั้งแต่ 5 คนขึ้นไป

1.6งานที่ท่านทำเป็นงานลักษณะใด *

1.งานด้านบริหาร

2.งานด้านการบริการ

3.งานด้านวิชาการ

4.งานด้านสนับสนุน

5.งานด้านอื่น ๆ

1.7งานที่ท่านทำเป็นงานลักษณะใด *

1.งานด้านบริหาร

2.งานด้านการบริการ

3.งานด้านวิชาการ

4.งานด้านสนับสนุน

5.งานด้านอื่น ๆ

1.8ท่านปฎิบัติงานในระดับตำแหน่งใด *

1.ระดับปฎิบัติงาน

2.ระดับหัวหน้าฝ่าย/หน้าหน้างาน/หัวหน้างาน

3.ระดับผู้บริหารองค์กร

4.อื่นๆ

1.9 สถานภาพการจ้างงาน *

1.ข้าราชการ

2.พนักงานราชการ

3.พนักงานกระทรวง

4.ลูกจ้างประจำ

5.ลูกจ้างชั่วคราว(ไม่รวมลูกจ้างโครงการและพนักงานจ้างเหมา)

1.10 สายงานของท่าน *

1.11 ท่านทำงานเป็นกะ/ทำงานเป็นรอบ/เข้าเวรใช่หรือไม่ *

1.ไม่ใช่

2.ทำงานเป็นกะ/เข้าเวร

1.12ระยะเวลาที่ท่านทำงานในองค์กรปัจจุบัน รวมทั้งหมด *

1.ไม่ถึงปี

2.ระหว่าง 1-2 ปี

3.ระหว่าง 3-5 ปี

4.ระหว่าง 6-9 ปี

5. 10 ปีขึ้นไป

1.13 ตั้งแต่เริ่มทำงานจนถึงปัจจุบัน ท่านลาออก/ย้าย/เปลี่ยนงานมาแล้วกี่ครั้ง *

1.ไม่เคยลาออกย้ายเปลี่ยนงาน

2.1-3คร้ัง

3.4-6 ครั้ง

4.7-9 ครั้ง

5.10ครั้งขึ้นไป

1.14 ท่านมีรายได้ต่อเดือน โดยประมาณเดือนละเท่าไร *

1.น้อยกว่า 10,000 บาท

2.10,001-20,000 บาท

3. 20,001-30,000 บาท

4.30,001-40,000 บาท

5.40,001-50,000 บาท

6.50,001-100,000 บาท

7. มากกว่า 100,000 บาท

1.ปัจจุบันท่านมีน้ำหนัก(กิโลกรัม) *

2.ปัจจุบันท่านมีส่วนสูง(เซนติเมตร) *

3.ปัจจุบันท่านมีเส้นรอบเอว(นิ้ว) *

2. โดยปกติท่านกินอาหารเช้า โดยเฉลี่ยสัปดาห์ละกี่วัน *

1.ไม่กิน

2.กินแต่ไม่บ่อย(1-2วัน)

3.กินเป็นบางครั้ง(3-4 วัน)

4.กินเป็นประจำ(5-6วัน)

5.กินทุกวัน

3.ปัจจุบันท่านออกกำลังกายโดยเฉลี่ยสัปดาห์ละกี่วัน *

1.ไม่ได้ออกกำลังกาย

2.น้อยกว่า 3 วันต่อสัปดาห์

3.จำนวน3 วันต่อสัปดาห์

4.มากกว่า 3 วันต่อสัปดาห์

5.ทุกวัน

4.ปัจจุบันท่านสูบบุหรี่/ใบจาก/ยาเส้นหรือไม่ *

1.สูบเป็นประจำ

2.สูบบ่อยครั้ง

3.สูบนาน ๆ ครั้ง

4.ไม่สูบแต่เคยสูบ

5.ไม่เคยสูบเลย

5.ปัจจุบันท่านดื่มแอลกอฮอล์ เช่นเหล้า เบียร์ ไวน์ สาโท หรือสุราพื้นบ้านหรือไม่ *

1.ดื่มเกีอบทุกวัน/เกือบทุกสัปดาห์

2.ดื่มเกือบทุกเดือน

3.ดื่มปีละ 1 - 2 ครั้ง

4.ไม่ดื่มแต่เคยดื่ม

5.ไม่เคยดื่มเลย

6.โดยรวมแล้วท่านพึงพอใจกับสุขภาพกายของท่านหรือไม่ *

1.ไม่พอใจเลย/พอใจน้อยที่สุด

2.พอใจน้อย

3.พอใจปานกลาง

4.พอใจมาก

5พอใจมากที่สุด

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms