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めがねCraft 問診表
こちらの問診表はメガネ製作や眼鏡使用のアドバイスにのみ使用させていただきます。より快適な視力矯正の為の大切な情報になりますので、ご協力お願い申し上げます。
お名前を以下にご記入ください。 *
宜しければメールアドレスをご記入ください。
【Q1】今回のご来店の1番の目的は何でしょうか? *
【Q2】『新しいメガネを作る』と回答した方にお聞きします。どのようなメガネをお望みですか?
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【Q3】その他お困りの目や見え方、お体の症状はありますか? *
【Q4】目やお体の症状がある方にお聞きします。その症状はいつごろから?
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