Student Request for Counseling If you need immediate help, are thinking about suicide, are worried about a friend or loved one, or would like immediate emotional support, the Lifeline network is available 24/7 at 1-800-273-8255 or text 741741. *Formulario de referencia para consejería* Si necesitas ayuda inmediante, estás pensando en suicidio, o estas preocupado por un amigo/a or un familiar, o necesitas apoyo emocional inmediantemente, llama al 1-800-273-8255 o manda un texto al 741741

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Self-advocacy is an important life skill. If you have a need for counseling, please fill out the form completely to be seen by the school social worker or counselor within school hours. If the matter is urgent and needs immediate attention, please visit the front office.

La autodefensa es una habilidad importante para la vida. Si necesita consejería, complete el formulario en su totalidad para que lo vea la trabajadora social o la consejera de la escuela dentro del horario escolar. Si el asunto es urgente y necesita atención inmediata, visite la oficina principal.

Email *

Date/fecha:

YYYY

Student Name/ Nombre de estudiante

Grade/ Grado

6th

7th

8th

Reason for Request/ Razón por solicitud:

Peer Conflict ( i.e. gossip, friendship issue, pushing, etc.)/ Conflicto con estudiante (chisme, problema con relación, violencia fisica, etc.)

Grief/Loss (i.e. pet died, incarceration of family member, loss of grandparent, etc.)/ Perdida/Duelo (muerte en familia, familiar encarcelado, perdida de abuelos, etc)

Family Issue (i.e. parents separated, divorce, homeless, etc.)/ Problema en Familia (separación de padres, divorcio, sin hogar, etc.)

Academics (i.e. failing subject, advising on career choices, homework difficulties, etc.)/ Academico (problemas de progreso, consejería de carreras, dificultad con tareas, etc.)

Attendance (i.e. broken alarm clock, transportation problems, etc.)/ Assitencia (sin alarma, problemas con transporte, etc.)

School Pressure (i.e. testing nervousness, gang, substance education, etc.)/ Presión Escolar (nervios con exámenes, gangas, educación de sustancia)

Social/Emotional concern (i.e. feeling sad, mad, anxious, etc.)/ Preocupación Emocional/Social (tristeza, ansiedad, enojo constante, etc.)

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I Would Rate the Problem/ Yo considería mi problema...

Low (attention needed within a week)/ Bajo (atención necesitada entre una semana)

Medium (attention needed within 3 days)/ Mediano (atención necesitada entre 3 días)

High (attention needed within 1-2 days)/ Alta (atención necesitada entre 1-2 días)

Clear selection

Outside Resources/ Recursos Adicionales

If you’re thinking about suicide, are worried about a friend or loved one, or would like immediate emotional support, the Lifeline network is available 24/7 at 1-800-273-8255 or text 741741.
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Si estás pensando an suicidio, estás preocupado por un amigo/a o un familiar, o necesitas apoyo inmediato, la red de Lifeline está disponible los 24/7 al 1-800-273-8255 o envié mensaje por texto al 741741.

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