REGRISTRASI PPDB 2014/2015
Sign in to Google to save your progress. Learn more
TANGGAL PENDAFTARAN *
contoh penulisan : tgl/bln/thn   28/05/2014
NAMA SISWA *
Diisi sesuai dengan yang tertera di SKHU/Ijazah
JENIS KELAMIN
1. LAKI-LAKI   2. PEREMPUAN
NOMER PENDAFTARAN
NISN
NIK (NOMER INDUK KEPENDUDUKAN)
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
tgl/bln/thn
AGAMA
1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Kong Hu Chu 99. Lainnya
PILIHAN PEMINATAN
1. IPA 2. IPS
NAMA ORANG TUA
TAHUN LAHIR ORANG TUA
PEKERJAAN ORANG TUA
1. PNS/TNI/POLRI 2. PETANI 3. NELAYAN 4. PEDAGANG 5. KARYAWAN SWASTA 6. WIRAUSAHA
PENDIDIKAN ORANG TUA
1. Tidak Sekolah 2. Putus SD 3. SD/Sederajat 4. SMP/Sederajat 5. SMA/Sederajat 6. D1 7. D2 8. D3 9. D4/S1 10. S2 11. S3 12. TK/Sederajat
PENGHASILAN ORANG TUA
1. Kurang dari Rp 2.000.000 2. Rp 2.000.000 - Rp 4.000.000 3. Lebih dari Rp 4.000.000
NAMA WALI
Diisi apabila tinggal atau ikut tanggungan selain orang tua
TAHUN LAHIR WALI
PEKERJAAN WALI
1. PNS/TNI/POLRI 2. PETANI 3. NELAYAN 4. PEDAGANG 5. KARYAWAN SWASTA 6. WIRAUSAHA
PENDIDIKAN WALI
1. Tidak Sekolah 2. Putus SD 3. SD/Sederajat 4. SMP/Sederajat 5. SMA/Sederajat 6. D1 7. D2 8. D3 9. D4/S1 10. S2 11. S3 12. TK/Sederajat
PENGHASILAN WALI
1. Kurang dari Rp 2.000.000 2. Rp 2.000.000 - Rp 4.000.000 3. Lebih dari Rp 4.000.000
TEMPAT TINGGAL
1. bersama orang tua 2. wali 3. kost 4. asrama 5. panti asuhan 99. lainnya
NILAI BAHASA INDONESIA PADA NILAI SEKOLAH
tulislah koma "," dengan menggunakan titik "." cth : 8.76
NILAI BAHASA INGGRIS PADA NILAI SEKOLAH
tulislah koma "," dengan menggunakan titik "." cth : 8.76
NILAI MATEMATIKA PADA NILAI SEKOLAH
tulislah koma "," dengan menggunakan titik "." cth : 8.76
NILAI IPA PADA NILAI SEKOLAH
tulislah koma "," dengan menggunakan titik "." cth : 8.76
NILAI BAHASA INDONESIA PADA NILAI UJIAN NASIONAL
tuliskan dua angka dibelakang koma cth : 8,76
NILAI BAHASA INGGRIS PADA NILAI UJIAN NASIONAL
tuliskan dua angka dibelakang koma cth : 8,76
NILAI MATEMATIKA PADA NILAI UJIAN NASIONAL
tulislah koma "," dengan menggunakan titik "." cth : 8.76
NILAI IPA PADA NILAI UJIAN NASIONAL
tulislah koma "," dengan menggunakan titik "." cth : 8.76
NILAI BAHASA INDONESIA PADA NILAI AKHIR
tulislah koma "," dengan menggunakan titik "." cth : 8.76
NILAI BAHASA INGGRIS PADA NILAI AKHIR
tulislah koma "," dengan menggunakan titik "." cth : 8.76
NILAI MATEMATIKA PADA NILAI AKHIR
tuliskan dua angka dibelakang koma cth : 8,76
NILAI IPA PADA NILAI AKHIR
tulislah koma "," dengan menggunakan titik "." cth : 8.76
ALAMAT/ TEMPAT TINGGAL SISWA
RT
RW
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
KODE POS
TINGGI BADAN
BERAT BADAN
BERKEBUTUHAN KHUSUS
1. tidak 2. netra (A) 3. rungu (B) 4. grahita sedang (C) 5. grahita ringan (C1) 6. daksa sedang (D) 7. daksa ringan (D1) 8. laras (E) 9. wicara (F) 11. hyperaktif (H) 12. cerdas istimewa (I) ...
NOMER TELPON RUMAH
NOMER HP
JARAK RUMAH SISWA yg kurang dari 1 KM
1. Dibawah 1 KM 2. Diatas 1 KM
JARAK RUMAH SISWA yg Jauh
TRANSPORTASI KESEKOLAH
1. Jalan Kaki 2. Kendaraan Pribadi 3. Kendaraan Umum/Angkot 4. Jemputan Sekolah 5. Kereta Api 6. Ojek 7. Dokar/Becak 8. Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek 99. Lainnya
JUMLAH SAUDARA KANDUNG
ALAMAT EMAIL
JENIS SEKOLAH ASAL SISWA
1. SMP 2. MTs 3. Lainnya
TAHUN LULUS
NAMA SEKOLAH
NSS
NPSN
ALAMAT SEKOLAH ASAL
DESA SEKOLAH ASAL
KECAMATAN SEKOLAH ASAL
KABUPATEN SEKOLAH ASAL
PROPINSI SEKOLAH ASAL
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.