Request edit access
BEJELENTKEZÉS (Adatlap és Nyilatkozat)
Kérjük, a bejelentkezés és adategyeztetés megkönnyítése érdekében töltse ki a dokumentumot! Az Adatvédelmi Szabályzat elérhető a rendelőben vagy letöltheti honlapunkról.
Távozás után szíveskedjen Google értékelést készíteni. Hálásan köszönjük!
Email *
Telefonos elérhetőség: *
NÉV: *
Születési név: *
Anyja neve: *
Lakcím: *
TAJ szám: *
Születési év, hó, nap: *
MM
/
DD
/
YYYY
Születési hely: *
Gyógyszerérzékenysége, allergiája van-e? *
Ha van, kérjük, itt sorolja fel:
Van-e ismert betegsége? *
Required
Egyéb betegségeit, kérjük, itt sorolja fel:
Rendszeresen szed-e gyógyszert? *
Ha igen, kérjük, itt sorolja fel:
Jelen panasza vagy kérése: *
Előjegyzés időpontjára vonatkozó kérés:
Kérem, írja le, hogy milyen információk alapján választotta praxisunkat? *
Kijelentem, hogy fenti adatok a valóságnak megfelelnek, és eltitkolt betegségem nincs. Személyes és különleges (egészségügyi) adataim kezeléséhez és nyilvántartásához kifejezetten hozzájárulok, az Adatkezelési Tájékoztatót megismertem.
A dokumentum az elküldéskor érvényessé és hatályossá válik, és teljes értékű jognyilatkozatnak felel meg.
Kelt: *
MM
/
DD
/
YYYY
Nyilatkozat
Kijelentem, hogy az állapotom, az indokolt diagnosztikai eljárások, a választható kezelési módok, azok várható
időtartamának és eredményességének, következményeinek, lehetséges szövődményeinek és mellékhatásainak,
valamint a kezelés elmaradása következményeinek részletes megismerésére lehetőséget kaptam az
egészségügyi szolgáltató képviselőjétől (kezelőorvosomtól). Tudomásul veszem, hogy előre nem látható ok
miatt az eredeti kezelési terv megváltoztatására vagy feladására sor kerülhet, a kezelés során a tervezett
időtartam és költség megváltozhat, a végleges eredmény a tervezettnél rosszabb lehet.
Tudomásul veszem, hogy a vállalt szavatosság kizárólag a fogműre és csak anyaghiba (technikai hiba) esetére
vonatkozik, és rögzített pótlás esetén maximum három; kivehető, részlegesen kivehető pótlás, ill. beültetett
anyag esetén maximum egy éven belül érvényesíthető. Szavatossági igény csak az alábbi feltételek
mindegyikének teljesülése esetén érvényesíthető: rendeltetésszerű használat; megfelelő szájhigiéné, orvosi
utasítások pontos betartása, rendszeres (legalább évenként egyszeri) kontrollvizsgálat praxisunkban; más
praxisban végzett átalakítás vagy kezelés, illetve nem szerződött fogtechnikai szolgáltató igénybevétele esetén
a szavatossági igény nem érvényesíthető. A szavatosság keretében az egészségügyi szolgáltató elsősorban a
fogmű díjtalan javítását; nem javítható hiba esetén cseréjét biztosítja. Tudomásul veszem, hogy a kész fogmű
esztétikai jellemzőinek kifogásolására a végleges szájba helyezést ( ún. átadást) megelőzően kapok lehetőséget.
Az átadást követően tett esztétikai kifogás nem tartozik a szavatosság hatálya alá!
Kijelentem, hogy a kezelési terv visszautasítására vagy megváltoztatására, további konzultációra vonatkozó
igényemet a kezelés megkezdése előtt egyértelműen jelzem a kezelőorvosnak, ennek hiányában a kezelési terv
(javaslat) elfogadottnak minősül. A kezelés megkezdésére a hatályos jogszabályok szerint csak jelen
nyilatkozat kitöltését és aláírását követően kerülhet sor!
A szolgáltató jogosult előleg vagy előre fizetést kérni. ÁFÁ-s számla igényét szíveskedjen előre jelezni!

Kelt: Páciens aláírása:
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy