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Fiche médicale Unité St Augustin- LC94
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Nom et prénom du médecin traitant
Numéro de téléphone du médecin traitant
L'enfant suit-il un régime particulier *
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Veuillez citer les allergies, intolérances ci-dessous
L'enfant est-il atteint de : *
Required
L'enfant est-il *
Required
L'enfant est capable de *
Required
Autorisez-vous votre enfant à participer aux baignades? *
Date du dernier vaccin antitétanos
Date de serum antitétanique
Date dernier test à la tuberculine et résultat
Maladie(s) antérieure(s) de l’enfant ou opération(s) subie(s)
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