Request edit access
Kérdőív szoptatási tanácsadás igénybevételéhez
Kedves Édesanya!
Köszönöm a megelőlegezett bizalmat.
Ahhoz, hogy Önnek és gyermekének segíteni tudjak, szükséges felmérnem a jelenlegi helyzetét, a problémát, amivel hozzám fordul, ezért született az alábbi kérdőív.
Ön az alábbi kérdőív kitöltésével vállalja, hogy a megkereséskor rögzített adatait tároljam, azok alapján esetlegesen további kérdéseket tegyek fel. Személyes tanácsadás esetén hozzájárul a szoptatás megtekintéséhez, szükség esetén vizsgálat végzéséhez. Ismeri és elfogadja a feherlo.com oldalon elérhető adatkezelési szabályzatot és hozzájárul az adatai kezeléséhez. A kérdőív kitöltése megrendelésnek minősül, megrendelőként vállalja, hogy a kiválasztott szolgáltatás díját kiegyenlíti.
Édesanya neve *
Your answer
Édesanya elérhetősége (telefonszám, e-mailcím, cím) *
Your answer
Édesanya foglalkozása
Your answer
Baba neve *
Your answer
Baba születési dátuma *
MM
/
DD
/
YYYY
Baba születési súlya *
Your answer
Baba legkisebb súlya *
Your answer
Baba jelenlegi súlya *
Your answer
Baba születési hossza *
Your answer
Baba jelenlegi hossza *
Your answer
A megkeresés oka, a probléma rövid leírása *
Your answer
A baba születési módja *
Hányadik hétre született a kisbabája? *
Your answer
Vizeletes pelenkák és székletürítések száma 24 óra alatt? *
Your answer
Kap-e pótlást a kisbabája? *
Amennyiben kap pótlást a kisbaba, mennyi pótlást kap alkalmanként, hány alkalommal kapja összesen 24 óra alatt? *
Your answer
Méri-e a szopásokat, mióta, miért és kinek a javaslatára? *
Your answer
Amennyiben kap pótlást a kisbabája, milyen eszközből kapja? *
Your answer
Milyen volt a baba egészségügyi állapota szülés után? (esetleges szülési sérülések, sárgaság) *
Your answer
A baba jelenlegi egészségügyi állapota milyen? *
Your answer
Mikor látta a kisbabát utoljára gyermekorvos? mit állapított meg és mit tanácsolt? *
Your answer
Mikor látta utoljára védőnő a babát? Mit állapított meg és mit tanácsolt? *
Your answer
Aluszékony-e a baba? Amennyiben igen, hogyan próbálják ébresztgetni? *
Your answer
Milyen jelekre kerül a kisbabája mellre? *
Your answer
Körülbelül hányszor kerül mellre a kisbabája 24 óra alatt? *
Your answer
Hol alszik a baba napközben? *
Your answer
Hol alszik a baba éjszaka? *
Your answer
Naponta mennyi időt tölt a kisbabája a szoptatási helyzeteken kívül testkontaktusban a szüleivel? *
Your answer
Használ-e cumisüveget? *
Használ-e nyugtatócumit? *
Amennyiben használ nyugtatócumit, mikor, mennyi ideig és mióta? *
Your answer
Használ-e bimbóvédőt? Ha igen, miért, mióta, kinek a javaslatára és milyen eredménnyel? *
Your answer
Kérem, mesélje el egy átlagos napját a kisbabával! *
Your answer
Mikor megszoptatja a kisbabáját érez-e fájdalmat? *
Amennyibe fájdalmat érez, akkor hol, mikor és milyen típusú a fájdalom? A szoptatás során végig érezhető-e? *
Your answer
A szoptatás után a mellbimbójának változik-e az alakja? *
Van-e sérülés a mellén? *
Van-e duzzadtabb/fájdalmas/elszíneződött rész a mellén? Amennyiben igen, hol, és pontosan mit tapasztal? (csomó, bőrpír, melegebb felszín, rücskös felszín, feszülés, duzzanat stb) Hol? (melyik mellen, a tükörrel szemben állva "hány óránál") *
Your answer
A várandóssága során változtak-e a mellei? (méret, alak) *
Your answer
Spontán lett várandós, vagy meddősségi kezelések során lett várandós? *
Your answer
Várandóssága során volt-e beteg? Ha igen, milyen betegsége volt? Milyen kezelést kapott erre? *
Your answer
Jelenleg egészséges-e? Ha nem, milyen betegsége van és milyen kezelést kap rá? *
Your answer
Szed -e fogamzásgátlót jelenleg? Ha igen, mit és mióta? *
Your answer
A szülés során történt-e bármi beavatkozás? (szülésindítás, infúzió, oxitocin, császármetszés, gátmetszés, Kristeller műfogás stb) *
Your answer
Jelenleg hogyan érzi Ön magát? Milyen a közérzete? *
Your answer
Van-e krónikus betegsége? Ha igen, mikor volt a legutóbbi kontroll és milyen eredménnyel? *
Your answer
Jelenleg szed-e gyógyszert? Ha igen, mit, milyen adagolás mellett? (a gyógynövényes készítményeket, étrend kiegészítőket is kérem, jelezze) *
Your answer
Meséljen pár sort a kisbabájáról! Milyen gyerek? Mit szeret, mitől nyugszik meg? Mitől sír? *
Your answer
Kivel van napközben? (partner, nagyobb testvér/testvérek, nagyszülők) Kap-e segítséget tőlük? *
Your answer
Milyen pozícióban szoptatja a kisbabáját? *
Your answer
Amikor a baba a melléhez csatlakozik és szopik, hallhatóan nyel-e? *
Ad-e ki a baba furcsa hangokat szoptatás közben? Ha igen, miket? *
Your answer
Egy szoptatás során hány melléből szoptat? *
Your answer
Megnyugszik-e a kisbabája a szoptatás során? *
Mennyi időt tölt a kisbabája a szopással a mellén egy szoptatás során? *
Your answer
Amikor a kisbabája kinyújtja a nyelvét, túl tudja-e nyújtani az ajkain? *
Amennyiben a baba nem nyújtja ki a nyelvét akkor ha nyitva van a szája akkor a nyelve hegye kerek vagy szív alakú? *
Your answer
Van-e a kisbabájának kedvelt oldala? *
Amennyiben igen, akkor ez miben nyilvánul meg? *
Your answer
Szokott-e a másik melle csepegni szoptatás közben? *
Hordozza-e a kisbabáját? Amennyiben igen, akkor milyen eszközben, milyen módon és nagyjából mennyi ideig naponta? *
Your answer
Van-e még bármi, ami eszébe jut, hogy előzetesen megossza velem?
Your answer
Milyen típusú segítséget szeretne igénybe venni?
A választott szolgáltatás számláját az alábbi címre kérem kiállítani:
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fehérló. Report Abuse