Request edit access
SRIWIJAYA RANAU GRAN FONDO 2021
Email *
Nama Lengkap (Sesuai KTP) *
UCI ID
Diisi bagi yang sudah memiliki UCI ID
NIK *
No BPJS *
Jika tidak memiliki No BPJS bisa diisi dengan nomor polis asuransi lainnya
Alamat Lengkap *
Kabupaten/Kota *
Provinsi *
No Handphone *
Terhubung dengan aplikasi TELEGRAM dan atau WHATSAPP
Jenis Kelamin *
Usia *
Kategori Yang Diikuti *
Jenis Sepeda *
Diisi type Sepeda, Bukan Merk atau Seri. MTB, Road Bike, Sepeda Lipat, Minivelo, Minion, Fixie, Gravel
Utusan *
Nama Kontak Darurat *
Diisi orang yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat
No Handphone Kontak Darurat *
Hubungan *
Pernyataan *
Dengan mengisi dan mengirimkan serta menghadiri kegiatan Sriwijaya Ranau Gran Fondo 2021, saya menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti semua peraturan yang ditetapkan panitia. Saya juga menyatakan bahwa saya berada dalam sehat jasmani dan rohani. Saya juga menyatakan bahwa keputusan untuk mengikuti dan tidak mengikuti kegiatan ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. Saya juga menyatakan bahwa saya telah mengetahui bahwa mengikuti kegiatan ini dapat menimbulkan kecelakaan dengan resiko ringan, sedang, berat sampai dengan kematian dan saya membebaskan penyelenggara serta semua pihak pendukungnyadari segala tuntutan.
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy