Ankieta dotycząca występowania zespołu przewlekłego zmęczenia wśród osób chorych na stwardnienie rozsiane

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Nazywam się Anna Zielińska, jestem studentką fizjoterapii V roku na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Prowadzę badania, dotyczące występowania zespołu przewlekłego zmęczenia wśród osób chorych na stwardnienie rozsiane i jego wpływu na sprawność fizyczną, na których powstanie praca magisterska.

Serdecznie proszę Państwa o poświęcenie czasu na wypełnienie ankiety jednokrotnego wyboru.

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Clear selection

Wiek

Czy jest Pan(i) chora na stwardnienie rozsiane?

Tak

Nie

Clear selection

Od jak dawna Pan(i) choruje na stwardnienie rozsiane?

Mniej niż rok

1 - 5 lat

5 lat - 10 lat

Dłużej niż 10 lat

Clear selection

Czy ma Pan(i) zdiagnozowany zespół przewlekłego zmęczenia?

Tak

Nie

Clear selection

Jak ocenia Pan(i) swoją sprawność fizyczną?

Jest prawidłowa, jak zawsze

Ulega pogorszeniu

Clear selection

Proszę ocenić swoją samodzielność w wykonywaniu poniżej wymienionych czynności

Ocena sprawności według skali Barthel

Spożywanie posiłków :

nie jestem w stanie samodzielnie jeść

potrzebuję pomocy w przygotowaniu posiłków lub wspomagam się zmodyfikowaną dietą

spożywam posiłki samodzielnie

Clear selection

Zmiana pozycji :

nie jestem w stanie samodzielnie zmienić pozycji, tracę równowagę siedząc

tylko z pomocą dwóch osób

z niewielką pomocą

samodzielnie

Clear selection

Utrzymanie higieny osobistej :

potrzebuję pomocy przy czynnościach osobistych

samodzielnie wykonuję czynności z zakresu higieny osobistej

Clear selection

Korzystanie z toalety :

korzystam z toalety tylko z pomocą

potrzebuję niewielkiej pomocy, ale mogę pewne rzeczy zrobić sam

jestem samodzielna/samodzielny

Clear selection

Mycie całego ciała :

potrzebuję pomocy w kąpieli

samodzielnie wykonuję tę czynność

Clear selection

Poruszanie się (po powierzchniach płaskich) :

nie poruszam się samodzielnie lub wykonuję dystans < 50 m

jestem niezależny na wózku, wliczając zakręty > 50 m

jestem w stanie iść z pomocą jednej osoby > 50 m

jestem niezależny, ale mogę potrzebować pewnej pomocy, np. laski, dystans > 50 m

Clear selection

Wchodzenie i schodzenie po schodach :

nie jestem w stanie

potrzebuję pomocy (słownej, fizycznej, przenoszenia)

jestem samodzielna/samodzielny

Clear selection

Ubieranie się i rozbieranie:

nie jestem w stanie samodzielnie się ubrać

potrzebuję pomocy, ale mogę wykonać połowę czynności bez pomocy

jestem niezależny (zapinanie guzików, zamka, sznurowanie)

Clear selection

Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu:

nie panuję nad oddawaniem stolca

czasami nie kontroluję zwieracza (zdarzenia przypadkowe)

panuję/utrzymuję stolec

Clear selection

Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego:

nie panuję nad oddawaniem moczu/ mam założony cewnik

zdarza mi się nie panować nad oddaniem moczu

panuję nad oddawaniem moczu

Clear selection

Bardzo dziękuję za swój poświęcony czas!

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms