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* Indicates required question
Votre nom :
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Your answer
Votre prénom :
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Your answer
Date de naissance :
*
MM
/
DD
/
YYYY
Votre adresse mail :
*
Your answer
Votre téléphone portable :
*
Your answer
Votre nouvelle adresse :
*
Your answer
Nouveau code postal et nouvelle commune :
*
Your answer
A partir de quelle date doit on modifier l'assurance?
*
MM
/
DD
/
YYYY
Résidence :
*
Principale
Secondaire
Propriétaire non occupant
Vous êtes :
*
Locataire de ce bien
Propriétaire de ce bien
Colocataire dans ce bien
Other:
En cas de location : le bien est-il meublé ?
Oui
Non
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Suface en m2 :
*
Your answer
Nombre de pièces du nouveau logement ?
*
Your answer
Nombre de pièces de plus de 40m2 ?
*
Your answer
Etage :
*
Your answer
Nombre d'étages de l'immeuble (si c'est un appartement) :
Your answer
Y a-t-il les aménagements suivants ?
*
Véranda
Garage
Other:
Y a-t-il un garage une autre adresse ? Si oui, merci de préciser l'adresse du garage
*
Your answer
Souhaitez-vous être garanti en cas de vol ?
*
Oui
Non
Si oui, quel est le montant total des biens à assurer ?
Your answer
Informations complémentaires :
Your answer
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