黒木記念病院「嚥下造影検査前の問診」

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黒木記念病院「嚥下造影検査前の問診」

黒木記念病院の摂食嚥下外来の受診をご希望される方へ

以下のご質問にご回答ください。

氏名

お誕生日

※年の入力は不要です。MM＝月、DD＝日

１．現在食べている主食（ご飯）の形はどのようなものですか？例）お粥など

２．現在食べている副食（おかず）の形はどのようなものですか？例：ミキサーなど

３．水分や汁物に「とろみ」を使用していますか？

使用している。（「使用している」と回答された方は質問４へ）

使用していない。（「使用していない」と回答された方は質問５へ）

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４．使用している「とろみ」の強さはどの程度ですか？

濃い（ジャム程度）

中間（ハチミツ程度）

薄い（ポタージュ程度）

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５．食物アレルギーはありますか？

あり（「あり」と回答された方は質問６へ）

なし（「なし」と回答された方は質問７へ）

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６．具体的な食品名（原材料）をお答えください。

７．パンや果物を食べる機会はありますか。（頻度を問わず）

あり

なし

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【お知らせ】

・飲み込みに関する詳しい検査（嚥下造影検査）を毎週火曜日に実施しています。検査を希望される日程に関しては、ご予約の際にご相談ください。

・窓口：呼吸器内科部長　伊東　猛雄（医師）

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