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Ficha de Proyección Social - Niños y Adolescentes
El Instituto de Terapia Racional Emotiva ITRE ofrece el programa de Proyección Social para permitir que personas con menores recursos puedan acceder a los beneficios de la terapia cognitiva y, en segundo lugar, facilitar a los alumnos en formación aplicar sus conocimientos y habilidades como terapeutas TRE.

Las personas interesadas en acceder a este servicio de proyección social del Instituto, pueden completar la siguiente ficha:
Datos Personales
Datos del niño o adolescente:
Nombre completo *
Your answer
Edad *
Your answer
Fecha de Nacimiento: *
MM
/
DD
/
YYYY
Distrito donde vive: *
Your answer
Datos de padres o cuidadores
Nombre Completo Cuidador (quién se responsabiliza del niño o adolescente durante la terapia) *
Your answer
Parentesco *
Edad *
Your answer
Fecha de Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
E - Mail *
Your answer
Número de contacto *
Your answer
Estado civil *
Ocupación *
Your answer
Grado de instrucción *
Your answer
Nombre completo Cuidador 2
Your answer
Parentesco
Edad
Your answer
Fecha de Nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Ocupación
Your answer
Grado de instrucción
Datos de contacto:
Your answer
Descripción de caso del niño o adolescente
Descripción del problema: (Inicio del problema, frecuencia, duración, intensidad, situaciones o contextos donde se manifiesta) *
Your answer
¿Con qué medios ha manejado el problema? *
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Ambiente Familiar
Integrantes de la familia *
Your answer
Descripción de la relación con los miembros de la familia (padres, hermanos, etc.) *
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Educación
Nombre del colegio o centro de estudios *
Your answer
Grado o ciclo de estudios *
Your answer
Relación con otros alumnos *
Your answer
Relación con profesores *
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Rendimiento académico *
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Problemas de conducta *
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Dificultades de aprendizaje (atención, concentración, comprensión, etc) *
Your answer
Relaciones interpersonales: (Muchos o pocos amigos, dificultad en hacer amistades, etc.) *
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Tratamientos anteriores: (Señalar si ha recibido algún tratamiento anteriormente ya sea médico, psicológico, neurológico o psiquiátrico). (Señalar año y motivo) *
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Otros puntos que considere importante señalar: *
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¿Cómo se enteró del área de proyección social? *
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