Formulir Pendaftaran

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Isi formulir pendaftaran VSI dibawah ini dengan benar dan lengkap.

Nama Lengkap :

Alamat :

Email :

No. HP :

No. HP terdaftar akan berfungsi sebagai No. HP keagenan, dan tempat penerimaan Bonus Saldo Deposit VPay.

Pilihan Paket :

Basic (1 HU = Rp. 275.000,-)

Silver (3 HU = Rp. 825.000,-)

Gold (7 HU = Rp. 1.925.000,-)

Platinum (15 HU = Rp. 4.125.000,-)

Titanium (1 HU = Rp. 8.525.000,-)

Nama Bank :

Bonus Cash akan dikirimkan ke No. Rekening terdaftar, dan mohon maaf, saat ini hanya mendukung Bank BCA, BNI, BRI, dan Mandiri. Disini Anda bisa menggunakan No Rekening siapa saja (anak/istri dll). Jika dikosongkan, Bonus Cash akan dibayarkan sebagai Bonus Saldo Deposit VPay.

BNI

BCA

BRI

MANDIRI

No. Rekening :

Atas Nama :

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.