Request edit access
Identitas Peserta Didik Baru
* Hanya Untuk Calon Peserta Didik yang Lolos Seleksi PPDB TP. 2017/2018
* Isian dengan tanda * (bintang) warna merah, wajib diisi
1. No. Pendaftaran
Your answer
2. No. Peserta UN SMP/MTs
Your answer
3. No. NISN
Your answer
4. No. Induk Kependudukan (NIK di Kartu Keluarga)
Your answer
5. Nama Lengkap (sesuai Ijazah SD/Sederajat)
Your answer
6. Jenis Kelamin
7. Tempat Lahir (sesuai Ijazah SD/Sederajat)
Your answer
8. Tanggal Lahir (dd/hh=tanggal, mm/bb=bulan, yyyy/tttt=tahun), (sesuai Ijazah SD/Sederajat)
MM
/
DD
/
YYYY
9. No Akta Lahir
Your answer
10. Agama
11. Sekolah Asal (contoh: SMP Negeri 1 Batam)
Your answer
12. Berkebutuhan khusus
Jika berkebutuhan khusus, tuliskan
Your answer
13. Alamat tempat tinggal
Your answer
14. RT
Your answer
15. RW
Your answer
16. Kelurahan
Your answer
17. Kecamatan
18. Kode Pos
Your answer
19. Jenis tempat tinggal
20. No. telpon rumah
Your answer
21. No. HP
Your answer
22. Alamat e-mail
Your answer
23. Apakah sebagai penerima KPS
Jika sebagai penerima KPS, tuliskan No. KPS
Your answer
24. Apakah sebagai penerima KIP
Jika sebagai penerima KIP, tuliskan No. KIP
Your answer
Jika sebagai penerima KIP, tuliskan Nama pada KIP
Your answer
25. Tinggi badan (cm)
Your answer
26. Berat badan (kg)
Your answer
27. Jumlah saudara kandung (selain dari calon peserta didik)
Your answer
28. Jarak tempat tinggal ke sekolah (SMAN 1 Batam, dalam km)
Your answer
29. Sarana transportasi ke sekolah (SMAN 1 Batam)
30. Waktu tempuh dari tempat tinggal ke sekolah (SMAN 1 Batam)
Your answer
31. Nama ayah kandung (tanpa gelar apapun)
Your answer
32. Tanggal lahir ayah kandung (dd/hh=tanggal, mm/bb=bulan, yyyy/tttt=tahun)
MM
/
DD
/
YYYY
33. Pendidikan ayah kandung
34. Pekerjaan ayah kandung
35. No HP ayah kandung
Your answer
36. Penghasilan ayah kandung per bulan (Rp)
37. Nama ibu kandung (nama gadis sebelum menikah, tanpa gelar apapun)
Your answer
38. Tanggal lahir ibu kandung (dd/hh=tanggal, mm/bb=bulan, yyyy/tttt=tahun)
MM
/
DD
/
YYYY
39. Pendidikan ibu kandung
40. Pekerjaan ibu kandung
41. No HP ibu kandung
Your answer
42. Penghasilan ibu kandung per bulan (Rp)
43. Nama wali (tanpa gelar apapun)
Your answer
44. Tanggal lahir wali (dd/hh=tanggal, mm/bb=bulan, yyyy/tttt=tahun)
MM
/
DD
/
YYYY
45. Pendidikan wali
46. Pekerjaan wali
47. No HP wali
Your answer
48. Penghasilan wali per bulan (Rp)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms