Request edit access
Identitas Peserta Didik Baru
* Hanya Untuk Calon Peserta Didik yang Lolos Seleksi PPDB TP. 2018/2019
* Isian dengan tanda * (bintang) warna merah, wajib diisi
Peserta didik baru di *
Kelas *
1. Nomor Peserta UN SMP/MTs (contoh : 2-18-31-02-003-108-5) *
Your answer
2. Nomor NISN (awali dengan tanda ' (contoh : '0123456789) *
Your answer
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK di Kartu Keluarga) *
Your answer
4. Nama Lengkap (sesuai Ijazah SD/Sederajat) *
Your answer
5. Jenis Kelamin *
6. Tempat Lahir (sesuai Ijazah SD/Sederajat) *
Your answer
7. Tanggal Lahir (dd/hh=tanggal, mm/bb=bulan, yyyy/tttt=tahun), (sesuai Ijazah SD/Sederajat) *
MM
/
DD
/
YYYY
8. Nomor Akta Lahir *
Your answer
9. Agama *
10. Sekolah Asal (contoh: SMP Negeri 1 Batam) *
Your answer
11. Berkebutuhan khusus (contoh: lumpuh, autis) *
Jika berkebutuhan khusus, tuliskan
Your answer
12. Alamat tempat tinggal *
Your answer
13. RT *
Your answer
14. RW *
Your answer
15. Kelurahan *
Your answer
16. Kecamatan *
17. Kode Pos *
Your answer
18. Jenis tempat tinggal *
19. Alat transportasi ke sekolah (SMAN 1 Batam)
20. Nomor telpon rumah
Your answer
21. Nomor HP
Your answer
22. Alamat e-mail
Your answer
23. Apakah sebagai penerima KPS *
Jika sebagai penerima KPS, tuliskan Nomor KPS
Your answer
24. Apakah sebagai penerima KIP *
Jika sebagai penerima KIP, tuliskan Nomor KIP
Your answer
Jika sebagai penerima KIP, tuliskan Nama pada KIP
Your answer
25. Tinggi badan (cm) *
Your answer
26. Berat badan (kg) *
Your answer
27. Anak ke... *
Your answer
28. Jumlah saudara kandung (selain dari calon peserta didik) *
Your answer
29. Jarak tempat tinggal ke sekolah (SMAN 1 Batam, dalam km) *
Your answer
30. Waktu tempuh dari tempat tinggal ke sekolah (SMAN 1 Batam) *
Your answer
31. Nama ayah kandung (tanpa gelar apapun) *
Your answer
32. NIK ayah kandung *
Your answer
33. Tanggal lahir ayah kandung (dd/hh=tanggal, mm/bb=bulan, yyyy/tttt=tahun) *
MM
/
DD
/
YYYY
34. Pendidikan ayah kandung *
35. Pekerjaan ayah kandung *
36. No HP ayah kandung *
Your answer
37. Penghasilan ayah kandung per bulan (Rp) *
38. Nama ibu kandung (nama gadis sebelum menikah, tanpa gelar apapun) *
Your answer
39. NIK ibu kandung *
Your answer
40. Tanggal lahir ibu kandung (dd/hh=tanggal, mm/bb=bulan, yyyy/tttt=tahun) *
MM
/
DD
/
YYYY
41. Pendidikan ibu kandung *
42. Pekerjaan ibu kandung *
43. No HP ibu kandung *
Your answer
44. Penghasilan ibu kandung per bulan (Rp) *
45. Nama wali (tanpa gelar apapun)
Your answer
46. NIK wali
Your answer
47. Tanggal lahir wali (dd/hh=tanggal, mm/bb=bulan, yyyy/tttt=tahun)
MM
/
DD
/
YYYY
48. Pendidikan wali
49. Pekerjaan wali
50. No HP wali
Your answer
51. Penghasilan wali per bulan (Rp)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service