Request edit access
公立福生病院　外来患者さんへアンケートのお願い
Sign in to Google to save your progress. Learn more
患者さんのことについて、お伺いします
あてはまるものにチェックしてください
性別を教えてください *
年齢を教えてください *
受診科を教えてください *
ご意見のある診療科を１つ選択しご回答ください
当院を選ばれた理由を教えてください *
Required
医療の内容説明や診療について、お伺いします
該当するものにチェックしてください（利用していない場合は「利用なし」にチェックしてください）
1／21　医師への質問や相談のしやすさはいかがでしたか *
2／21　医師の症状に対する説明はいかがでしたか *
3／21　医師の態度、言葉遣いはいかがでしたか *
4／21　看護師の対応はわかりやすく、ていねいでしたか *
5／21　受付や会計の職員の対応はわかりやすく、ていねいでしたか *
6／21　検査やレントゲンの職員の対応はいかがでしたか *
7／21　リハビリ、栄養指導の職員の対応はいかがでしたか *
8／21　職員の身だしなみ・服装は適切でしたか *
待ち時間について、お伺いします
該当するものにチェックしてください
9／21　予約時間から診察の待ち時間はどれくらいでしたか *
10／21　受付の待ち時間をどのように感じましたか *
11／21　検査・レントゲンの待ち時間をどのように感じましたか *
12／21　会計の待ち時間をどのように感じましたか *
施設・サービスについて、お伺いします
該当するものにチェックしてください（利用していない場合は「利用なし」にチェックしてください）
13／21　診察室内でのプライバシーは守られていると感じましたか *
14／21　診察室は清潔でしたか *
15／21　検査室（検査・レントゲン・リハビリ）は清潔でしたか *
16／21　トイレは清潔でしたか *
17／21　レストランの食事の内容や価格、対応はいかがでしたか *
18／21　売店の品揃えや価格、対応はいかがでしたか *
19／21　案内図・掲示物の見やすさ、わかりやすさはいかがでしたか *
20／21　ホームページの見やすさ、わかりやすさはいかがでしたか *
当院へのご感想について、お伺いします
該当するものにチェックしてください
21／21　全体としてこの病院に満足していますか *
＜自由意見＞
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms