Jakość życia kobiet po operacji z powodu raka piersi

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Jakość życia kobiet po operacji z powodu raka piersi

Witam, jestem lekarzem onkologiem i bardzo proszę o wypełnienie anonimowo ankiety, która będzie podstawą do oceny jakości życia kobiet po operacjach z powodu raka piersi. Uzyskane dane posłużą do lepszego poznania odczuć polskich pacjentek po leczeniu chirurgicznym i być może wpłyną na poprawę i dostosowanie opieki do ich potrzeb i oczekiwań. Bardzo dziękuję za poświęcony czas.

Sign in to Google to save your progress. Learn more

1. Imię i/lub Inicjały

2. Data wypełnienia ankiety

3. Wiek

4. Stan cywilny

panna

mężatka

w konkubinacie

rozwiedziona

wdowa

5. Wykształcenie

podstawowe

zawodowe

średnie

wyższe

6. Zawód

7. Miejsce Pani zamieszkania:

wieś

miasto do 20 tys. mieszkańców

miasto od 20 tys. mieszkańców do 100 tys.

miasto powyżej 100 tys. mieszkańców

8. Województwo zamieszkania:

9. Od kiedy Pani choruje ?

proszę podać ile miesięcy

10. Jaki rodzaj operacji Pani przeszła ?

całkowite usunięcie piersi – mastektomia

usunięcie wyłącznie guzka – operacja oszczędzająca

nie operowana

11. Czy była Pani leczona ?

Proszę podać kolejność przy rodzajach terapii:

1

2

3

chemioterapia

radioterapia

hormonoterapia

Clear selection

12. Ile razy była Pani leczona onkologicznie podczas tej choroby?

1 raz

2 razy

więcej niż 2 razy

13. Czy w chwili obecnej jest Pani leczona?

tak

nie

14. Czy chorowała Pani wczesniej na inny nowotwór?

tak

nie - proszę przejść do pytania nr 16

15. Proszę podać rok i umiejscowienie nowotworu

16. Czy w Pani rodzinie były zachorowania na nowotwory złośliwe?

tak

nie - proszę przejść do pytania nr 18

17. Proszę podać stopień pokrewieństwa i umiejscowienie

np. ciotka – pierś; dziadek – wątroba

Odpowiadając na poniższe pytania proszę wybrać odpowedź, a następnie proszę okreslić odczucia względem nich

18. Gdy rozmawia Pani z ludźmi, czy ma Pani poczucie niezrozumienia?

nigdy nie mam takiego poczucia

zawsze mam takie poczucie

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

19. W przeszłości, kiedy musiała Pani zrobić coś, co zależało od współpracy z innymi ludźmi, czy miała Pani poczucie, że to:

na pewno nie będzie zrobione

na pewno zostanie zrobione

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

20. Proszę pomyśleć o ludziach, z którymi kontaktuje się Pani na co dzień, przy czym nie chodzi tu o Pani najbliższych.

Jak dobrze zna Pani większość z nich?

czuję, że to obcy ludzie

znam ich bardzo dobrze

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

21. Czy ma Pani poczucie, że tak naprawdę nie obchodzi Panią to, co się dzieje wokół Pani?

rzadko lub nigdy

bardzo często

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

22. Czy zdarzało się w przeszłości, że była Pani zaskoczona zachowaniem ludzi, których – jak Pani sądzi - dobrze zna?

nigdy tak się nie zdarzyło

zawsze tak było

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

23. Czy zdarzyło się, że zawiedli Panią ludzie, na których Pani liczyła?

nigdy tak się nie zdarzyło

zawsze tak było

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

24. Według Pani życie jest:

ciekawe

zupełnie jednostajne

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

25. Do tej pory w Pani życiu

nie było żadnych wyraźnych celów czy dążeń

były bardzo wyraźne cele i dążenia

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

26. Czy ma Pani poczucie, że jest Pani traktowana niesprawiedliwie?

bardzo często

bardzo rzadko lub nigdy

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

27. W ciągu ostatnich 10 lat Pani życie było:

pełne zmian i nie wiedziałam co się za chwilę przydarzy

całkowicie uporządkowane i jasne

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

28. Większość tego, co będzie Pani robiła w przyszłości, będzie prawdopodobnie:

niezwykle fascynująca

śmiertelnie nudna

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

29. Czy miewa Pani wrażenie, że jest w nieznanej dla Pani sytuacji i nie wie Pani, co robić?

bardzo często

bardzo rzadko lub nigdy

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

30. Co najlepiej opisuje Pani sposób patrzenia na życie?

zawsze można znaleźć wyjście z przykrych życiowych sytuacji

nie ma wyjścia z przykrych życiowych sytuacji

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

31. Kiedy myśli Pani o swoim życiu, bardzo często

czuje Pani, jak dobrze jest żyć

zadaje Pani sobie pytanie po co w ogóle żyć

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

32. Kiedy staje Pani przed trudnym problemem, wybór rozwiązania jest:

zawsze zagmatwany i trudno go dokonać

zawsze zupełnie jasny

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

33. Wykonywanie codziennych zajęć jest dla Pani źródłem:

dużej przyjemności i zadowolenia

przykrości i nudy

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

34. Pani życie w przyszłości będzie prawdopodobnie

pełne zmian i nie będę wiedziała co się za chwilę wydarzy

całkowicie uporządkowane i jasne

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

35. Kiedy coś nieprzyjemnego zdarzało się w przeszłości, była Pani skłonna:

gryźć się tym i martwić

mówić sobie:„w porządku, muszę z tym jakoś żyć” dalej robić swoje

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

36. Czy miewa Pani mieszane uczucia i myśli?

bardzo często

bardzo rzadko lub nigdy

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

37. Kiedy robi Pani coś, co wprawia Panią w dobry nastrój:

z pewnością pozostanie Pani w dobrym nastroju

z pewnością zdarzy się coś co zepsuje dobry nastrój

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

38. Czy zdarza się, że ma Pani uczucia, których wolałby Pani nie mieć?

bardzo często

bardzo rzadko lub nigdy

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

39. Czy myśli Pani, że w przyszłości zawsze będą ludzie, na których będzie mogła Pani liczyć?

jestem pewna, że będą

wątpię, że będą

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

40. Czy miewa Pani wrażenia, że nie wie Pani, co dokładnie się wydarzy?

bardzo często

bardzo rzadko lub nigdy

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

41. Ludzie – nawet o silnym charakterze – czasami czują się przegrani w pewnych sytuacjach. Jak często Pani czuła się tak w przeszłości?

nigdy

bardzo często

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

42. Kiedy coś się zdarzyło, czy zwykle stwierdzała Pani, że:

przeceniłam znaczenie lub go nie doceniłam

widziałam sprawy tego wydarzenia we właściwych proporcjach

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

43. Kiedy myśli Pani o trudnościach, które może Pani napotkać w ważnych dziedzinach swego życia, czy ma Pani poczucie, że:

zawsze uda się pokonać te trudności

nie uda się pokonać tych trudności

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

44. Jak często ma Pani wrażenie, że to, co Pani robi na co dzień, jest niezbyt sensowne?

często

bardzo rzadko lub nigdy

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

45. Jak często doznaje Pani uczuć, nad którymi nie wie Pani, czy będzie Pani potrafiła zapanować?

często

bardzo rzadko lub nigdy

Proszę zaznaczyć na skali siłę wybranego odczucia od 1-7

1

2

3

4

5

6

7

Clear selection

Odpowiadając na poniższe pytania proszę wybrać okres, którego dotyczy ocena Pani stanu psychicznego

ostatniej doby

minionego tygodnia

minionego miesiąca

A

0. Nie jestem smutna ani przygnębiona.

1. Odczuwam często smutek, przygnębienie.

2. Przeżywam stale smutek, przygnębienie i nie mogę uwolnić się od tych przeżyć.

3. Jestem stale tak smutna i nieszczęśliwa, że jest to nie do wytrzymania.

B

0. Nie przejmuję się zbytnio przeszłością.

1. Często martwię się o przyszłość.

2. Obawiam się, że w przyszłości nic dobrego mnie nie spotka.

3. Czuję, że przyszłość jest beznadziejna i nic tego nie zmieni.

C

0. Sądzę, że popełniłam wiele większych zaniedbań.

1. Sądzę, że czynię więcej zaniedbań niż inni.

2. Kiedy spoglądam na to co robiłam, widzę mnóstwo błędów i zaniedbań.

3. Jestem zupełnie niewydolna i wszystko robię źle.

D

0.To co robię sprawia mi przyjemność.

1. Nie cieszy mnie to co robię.

2. Nic mi teraz nie daje prawdziwego zadowolenia.

3. Nie potrafię przeżywać zadowolenia.

E

0. Nie czuję się winna wobec siebie, ani wobec innych.

1. Dość często miewam wyrzuty sumienia.

2. Czuję często, że zawiniłam.

3. Stale czuję się winna.

F

0. Sądzę, że nie zasługuję na karę.

1. Sądzę, że zasługuję na karę.

2. Spodziewam się ukarania.

3. Wiem, że jestem karana (lub ukarana)

G

0. Jestem z siebie zadowolona.

1. Nie jestem z siebie zadowolona.

2. Czuję do siebie niechęć.

3. Nienawidzę siebie.

H

0. Nie czuję się gorsza od innych.

1. Zarzucam sobie, że jestem nieudolna i popełniam błędy.

2. Stale winię siebie za błędy.

3. Winię siebie, za wszystko zło, które istnieje.

I

0. Nie myślę o odebraniu sobie życia.

1. Myślę o samobójstwie-ale nie mógłbym tego dokonać.

2. Pragnę odebrać sobie życie.

3. Popełnię samobójstwo, jak będzie odpowiednia sposobność.

J

0. Nie płaczę częściej niż zwykle.

1. Płaczę częściej niż dawniej.

2. Ciągle chcę mi się płakać.

3. Chciałbym płakać, lecz nie jestem w stanie.

K

0. Nie jestem bardziej poddenerwowana niż dawniej.

1. Jestem bardziej nerwowa i przykra niż dawniej.

2. Jestem stale zdenerwowana lub rozdrażniona.

3. Wszystko co dawniej mnie drażniło, stało się obojętne.

L

0. Ludzie interesują mnie jak dawniej.

1. Interesuję się ludźmi mniej niż dawniej.

2. Utraciłam większość zainteresowań innymi ludźmi.

3. Utraciłam wszelkie zainteresowanie innymi ludźmi.

M

0. Decyzję podejmuję łatwo, tak jak dawniej.

1. Częściej niż kiedyś odwlekam podjęcie decyzji.

2. Mam dużo trudności z podjęciem decyzji.

3. Nie jestem w stanie podjąć żadnej decyzji.

N

0. Sądzę, że wyglądam nie gorzej niż dawniej.

1. Martwię się tym, że wyglądam staro i nieatrakcyjnie.

2. Czuję, że wyglądam coraz gorzej.

3. Jestem przekonana, że wyglądam okropnie i odpychająco.

O

0. Mogę pracować jak dawniej.

1. Z trudem rozpoczynam każdą czynność.

2. Z wielkim wysiłkiem zmuszam się do zrobienia czegokolwiek.

3. Nie jestem w stanie nic robić.

P

0. Sypiam dobrze jak zwykle.

1. Sypiam gorzej niż dawniej.

2. Rano budzę się 1-2 godzin za wcześnie i trudno jest mi ponownie usnąć.

3. Budzę się kilka godzin za wcześnie i nie mogę usnąć.

Q

0. Nie męczę się bardziej niż dawniej.

1. Męczę się znacznie łatwiej niż poprzednio.

2. Męczę się wszystkim co robię.

3. Jestem zbyt zmęczona aby cokolwiek robić.

R

0. Mam apetyt nie gorszy niż dawniej.

1. Mam trochę gorszy apetyt.

2. Apetyt mam wyraźnie gorszy.

3. Nie mam w ogóle apetytu.

S

(w ostatnim miesiącu)

0. Nie tracę na wadze.

1. Straciłam na wadze więcej niż 2kg.

2. Straciłam na wadze więcej niż 4kg.

3. Straciłam na wadze więcej niż 6kg.

T

0. Nie martwię się o swoje zdrowie bardziej niż zwykle.

1. Martwię się swoimi dolegliwościami, mam rozstrój rozstrój żołądka, zaparcia i bóle.

2. stan mego zdrowia bardzo mnie martwi, często o tym myślę

3. Tak bardzo martwię się o swoje zdrowie, że nie mogę o niczym innym myśleć

U

0. Moje zainteresowania seksualne nie uległy zmianom.

1. Jestem mniej zainteresowana sprawami płci (seksu).

2. Problemy płciowe wyraźnie mnie nie interesują.

3. Utraciłam wszystkie zainteresowanie sprawami seksu.

45. Choroba jest dla mnie

w każdym punkcie proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź

tak

raczej tak

nie wiem

raczej nie

nie

Czymś co wzbudza we mnie niepokój

Sytuacją umożliwiającą okazanie mi większej troski przez najbliższych

Utratą nadziei na realizację osobistych planów życiowych

Wrogiem, z którym próbuję walczyć

Konsekwencją złośliwości losu

Czynnikiem umożliwiającym pogłębienie rozwoju wewnętrznego

Czymś, co jest trudne do zaakceptowania

Czymś, co wzbudza we mnie poczucie zagrożenia

Możliwością odpoczęcia od moich codziennych obowiązków

Przeszkodą w realizacji moich zainteresowań

Czymś, co zmusza mnie do większej aktywności

Karą za niepopełnione winy

Czymś, co pomaga mi odnaleźć sens życia

Sytuacją, która wytrąca mnie z równowagi

Sytuacją wzbudzającą lęk przed pogorszeniem stanu zdrowia

Okazją do doświadczenia życzliwości innych ludzi

Utratą dotychczasowej kondycji fizycznej

Sytuacją, której muszę stawić czoła

Niesprawiedliwością, która mnie spotkała

Doświadczeniem, które przybliża mnie do Boga

Sytuacją, która nie ma dla mnie większego znaczenia

Czymś, co wzbudza lęk przed przyszłością

Możliwością zapomnienia o moich innych problemach

Czynnikiem utrudniającym relacje z innymi ludźmi

Mobilizacją sił psychicznych

Przypadkiem, który dotknął akurat mnie

Możliwością pogłębienia mego człowieczeństwa

Niczym ważnym

Zagrożeniem utraty zdrowia lub życia

Czymś, co zwalnia mnie z dotychczas pełnionych obowiązków

Koniecznością zrezygnowania z rzeczy, które lubiłam robić

Wyzwaniem życiowym, któremu staram się sprostać

Krzywdą, która mnie spotkała

Doświadczeniem, w którym odkrywam głęboki sens

Mało istotnym epizodem w życiu

Zagrożeniem mojej obecnej sytuacji życiowej

Źródłem pewnych korzyści

Ograniczeniem normalnego życia rodzinnego i zawodowego

Motywacją do zmagania się z przeciwnościami

Cierpieniem, którego sensu nie widzę

Doświadczeniem, które pomaga mi odkrywać wartość życia

Niepokojem, że stanę się ciężarem dla innych

Czymś, co pozwala na zabezpieczenie mojej sytuacji materialnej

Utratą mojej niezależności

Nieszczęściem, na które nie zasłużyłam

Lękiem, że stanę się nieużyteczna

Utratą kontaktów z ludźmi

tak

raczej tak

nie wiem

raczej nie

nie

Czymś co wzbudza we mnie niepokój

Sytuacją umożliwiającą okazanie mi większej troski przez najbliższych

Utratą nadziei na realizację osobistych planów życiowych

Wrogiem, z którym próbuję walczyć

Konsekwencją złośliwości losu

Czynnikiem umożliwiającym pogłębienie rozwoju wewnętrznego

Czymś, co jest trudne do zaakceptowania

Czymś, co wzbudza we mnie poczucie zagrożenia

Możliwością odpoczęcia od moich codziennych obowiązków

Przeszkodą w realizacji moich zainteresowań

Czymś, co zmusza mnie do większej aktywności

Karą za niepopełnione winy

Czymś, co pomaga mi odnaleźć sens życia

Sytuacją, która wytrąca mnie z równowagi

Sytuacją wzbudzającą lęk przed pogorszeniem stanu zdrowia

Okazją do doświadczenia życzliwości innych ludzi

Utratą dotychczasowej kondycji fizycznej

Sytuacją, której muszę stawić czoła

Niesprawiedliwością, która mnie spotkała

Doświadczeniem, które przybliża mnie do Boga

Sytuacją, która nie ma dla mnie większego znaczenia

Czymś, co wzbudza lęk przed przyszłością

Możliwością zapomnienia o moich innych problemach

Czynnikiem utrudniającym relacje z innymi ludźmi

Mobilizacją sił psychicznych

Przypadkiem, który dotknął akurat mnie

Możliwością pogłębienia mego człowieczeństwa

Niczym ważnym

Zagrożeniem utraty zdrowia lub życia

Czymś, co zwalnia mnie z dotychczas pełnionych obowiązków

Koniecznością zrezygnowania z rzeczy, które lubiłam robić

Wyzwaniem życiowym, któremu staram się sprostać

Krzywdą, która mnie spotkała

Doświadczeniem, w którym odkrywam głęboki sens

Mało istotnym epizodem w życiu

Zagrożeniem mojej obecnej sytuacji życiowej

Źródłem pewnych korzyści

Ograniczeniem normalnego życia rodzinnego i zawodowego

Motywacją do zmagania się z przeciwnościami

Cierpieniem, którego sensu nie widzę

Doświadczeniem, które pomaga mi odkrywać wartość życia

Niepokojem, że stanę się ciężarem dla innych

Czymś, co pozwala na zabezpieczenie mojej sytuacji materialnej

Utratą mojej niezależności

Nieszczęściem, na które nie zasłużyłam

Lękiem, że stanę się nieużyteczna

Utratą kontaktów z ludźmi

Clear selection

Dziękuję za poświęcony czas

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report