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SJF学会岡山支部 月例会 申し込み
下記の申し込み事項を記載し、「送信」ボタンをクリックすれば申し込み完了です。
申し込みフォームの形式上、お一人ずつのお申し込みをお願いいたします。
併せて、参加費を事前に郵便口座にお振り込み下さい。同一施設の先生方の入金はできるだけ施設単位でまとめて行ってください。
入金が複数人の場合は、備考欄にお振り込みされた金額とお名前を記載の上お申し込み下さい。
最初の項目で入力していただいたメールアドレスに回答のコピーが送信されます。
入力ミスや変更・取り消しなどがありましたら、その旨をsjf.okayama.getsurei@gmail.comまでご連絡ください。
Email address *
氏名 *
例)岡山 太郎
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よみがな *
例)おかやま たろう
Your answer
職種 *
PTあるいはOTから選択してください。
Required
会員番号 *
SJF学会非会員は参加できません。会員番号を半角英数字で正確に入力してください(例:01-23-4567)。日本理学療法士協会の会員番号とは異なりますのでご注意ください。
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所属支部 *
所属支部をリストから選択してください。
PT・OT免許取得年 *
西暦で、半角英数字で入力してください。(例:2000)
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所属施設名 *
(例:岡山大学病院)
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所属先の所在県 *
例:岡山県
Your answer
連絡先電話番号あるいはFAX番号 *
半角英数字で入力してください。(例:086-235-7752)
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コース修了の別 *
未修了・基礎コース修了・応用コース修了・上級コース修了のいずれかを選択してください。
基礎コース修了年 *
西暦で、半角英数字で入力してください(例:2008)。未修了の方は「0000」とご記入ください。
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連絡先E-mailアドレス *
入金確認後に受付完了のご連絡を致します。またお問い合わせの際に随時使用できるアドレスをご記入ください。
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備考
予め伝達が必要な情報があればご記入下さい(例:領収書が必要な方はご記入ください。また、入金者氏名、学会入会申し込み中の旨などご記入ください。)
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A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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