ОПИТУВАЛЬНИК

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ОПИТУВАЛЬНИК

Благодійний фонд "Рокада" за підтримки УВКБ ООН надає дитячі та дорослі окуляри, передані японським донором.
Основна умова для отримання окулярів — наявність рецепта, виданого не пізніше ніж шість місяців тому, як для дорослих, так і для дітей.

ПІБ *

Дата народження
*

YYYY

Назва громади де Ви зараз проживаєте *

Контактний номер телефону *

Назва населеного пункту де Ви зараз проживаєте *

Оберіть, яким критеріям відповідає Ваша сім'я

Домогосподарство з одним головою із щонайменше 2 дітьми віком до 18 років або

Люди похилого віку

Особи з особливими потребами, зокрема з інвалідністю

Особи з хронічним або серйозним захворюванням

Прийомні сім'ї, які опікуються дітьми, відділеними від батьків

Особи у групі ризику (медичні, соціальні, гендерні)

Чи маєте Ви довідку ВПО? *

Так

Ні

Чи маєте дійсний рецепт на окуляри (виданий не пізніше ніж 6 місяців тому)? *

Так

Ні

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Charitable foundation "ROKADA".

Does this form look suspicious? Report

Forms