JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบฟอร์มการขอรับบริการข้อมูล/สถิติทะเบียนมะเร็ง โรงพยาบาลมะเร็งลำปาง
เรื่อง ขอข้อมูล/สถิติ
เรียน หัวหน้างานทะเบียนมะเร็ง
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
วันที่
*
MM
/
DD
/
YYYY
ชื่อ- สกุล
*
Your answer
ตำแหน่ง
*
Your answer
หน่วยงาน /สถานที่ทำงาน
*
Your answer
สังกัด
*
หน่วยงานราชการ
หน่วยงานเอกชน
สถาบันการศึกษา
บุคคลทั่วไป
องค์การระหว่างประเทศ
Required
E-mail
*
Your answer
เบอร์โทรติดต่อกลับ
*
Your answer
ประเภทข้อมูลที่ต้องการ
*
ข้อมูล HOS base (สถิติผู้ป่วยมะเร็งโรงพยาบาลมะเร็งลำปาง)
ข้อมูล Pop base (สถิติผู้ป่วยมะเร็งระดับจังหวัด)
ข้อมูลมะเร็งภาคเหนือ
Other:
Required
รายละเอียดข้อมูลที่ต้องการ
ระบุรายละเอียด เช่น โรคมะเร็ง,ปีที่ต้องการข้อมูล,เพศ, อายุ เป็นต้น
Your answer
วัตถุประสงค์ในการขอข้อมูล/สถิติ
*
Your answer
วิธีการให้บริการ/การส่งข้อมูล
*
โทรศัพท์
E-mail
Other:
Required
หมายเหตุ การขอข้อมูลสถิติใช้เวลาดำเนินการ 5 วันทำการ
ติดต่องานทะเบียนมะเร็ง โทร. 054-335262 ต่อ 113 Fax 054-335273 E-mail
lampangregistry@gmail.com
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
