Indywidualny Kwestionariusz Wywiadu
Jestem studentką kierunku Położnictwo na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Praca magisterska do której dołączony jest podany Indywidualny Kwestionariusz Wywiadu dotyczy dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa u kobiet w ciąży. Zwracam się z prośbą o wypełnienie podanej ankiety. Ma ona charakter anonimowy. Pytania są jednokrotnego wyboru, dlatego proszę wybrać jedną odpowiedź, którą uważa Pani za najwłaściwszą. Z góry bardzo dziękuje za odpowiedź na pytania.

Monika Głowacka
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Wiek: *
Miejsce zamieszkania: *
Wykonywany zawód: *
Wzrost: *
Wykształcenie: *
Liczba przebytych porodów: *
W którym jest Pani tygodniu ciąży? *
Masa ciała przed ciążą (kg): *
Dotychczasowy przyrost masy ciała w ciąży (kg): *
Jaki rodzaj sportu Pani uprawiała?
Clear selection
Czy aktualna ciąża przebiega z którymś z wymienionych schorzen? *
Czy uprawiała Pani sport przed ciążą? *
Jak często uprawiała Pani sport?
Clear selection
Czy uprawia Pani sport w ciąży? *
Z jakiego powodu nie uprawia Pani sportu?
Clear selection
Jaki rodzaj sportu Pani uprawia?
(Proszę pominąć pytanie, jeżeli nie uprawia Pani sportu w ciąży)
Clear selection
Jak często uprawia Pani sport w ciąży?
(Proszę pominąć pytanie, jeżeli nie uprawia Pani sportu w ciąży)
Clear selection
Czy miała Pani przed ciążą urazy kręgosłupa? *
(na przykład po wypadku komunikacyjnym, dyskopatia i inne)
Czy miała Pani dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa przed ciążą? *
Czy odczuwa Pani dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa w czasie ciąży? *
Czy zrezygnowała Pani z pracy podczas ciąży z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa? *
Od kiedy przebywa Pani na zwolnieniu lekarskim podczas ciąży? *
Visual Analog Scale by Barbara Headley *
MM
/
DD
/
YYYY
Jak postrzega Pani swój ból? *
Bez bólu
Najgorszy możliwy
Jak bardzo Panią boli w nocy? *
Bez bólu
Najgorszy możliwy
Czy ból zaburza Pani aktywność? *
Bez problemu
Duża zmiana
Czy środki przeciwbólowe pomagają?
(zaznacz, gdy przyjmujesz środki przeciwbółowe)
Znoszą ból
Ból bez zmian
Clear selection
Jak dużą sztywność odczuwa Pani w plecach / szyi? *
Brak sztywności
Całkowicie sztywny
Czy Pani problem przeszkadza w siedzeniu? *
Nie przeszkadza
Nie moge siedzieć
Czy chodzenie powoduje ból? *
Bez bólu
Nie moge chodzić
Czy ból przeszkadza w nieruchomym siedzeniu / staniu? *
Nie przeszkadza
Uniemożliwia
Czy ból przeszkadza Pani w normalnych obowiązkach domowych? *
Bez problemu
Niczego nie moge zrobić
Czy ból przeszkadza Pani w jeździe samochodem?
(zaznacz, gdy jeździsz)
Bez problemu
Nie moge prowadzić
Clear selection
Czy kiedy Pani sie położy, ból sie zmniejsza?
(zaznacz, gdy ból wystepuje)
Ból znika
Brak poprawy
Clear selection
Jak bardzo musiała Pani zmienić swoje obowiązki w pracy? *
Bez zmian
Nie moge pracować
Czy jest Pani w stanie kontrolować swój ból?
(zaznacz, gdy ból występuje)
Całkowita kontrola
Brak kontroli
Clear selection
Na ile utraciła Pani kontrole nad innymi cześciami swojego życia ze zwgledu na ból?
(zaznacz, gdy ból występuje)
zachowana kontrola
Całkowita utrata
Clear selection
Subiektywne nateżenie bólu *
Subiektywna skala oceny bólu wg Laitiena
Subiektywna częstotliwość bólu *
Subiektywna skala oceny bólu wg Laitiena
Subiektywna częstość przyjmowania leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych *
Subiektywna skala oceny bólu wg Laitiena
Subiektywne ograniczenia fizyczne *
Subiektywna skala oceny bólu wg Laitiena
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms