Request edit access
GROFOVO® DÝCHÁNÍ   
Přihláška a zdravotní dotazník

Děkujeme Vám za projevenou důvěru. 

K závaznému přihlášení na víkendový seminář Grofova® dýchání 21.-22.6. 2025 prosím vyplňte tuto přihlášku a dotazník nejpozději do 18.6. do 20h. 

Seminář se koná v centru Amida, Pivovarská 9/38, v Děčíně. Začínáme v sobotu v 11h a končíme v neděli kolem 17h. Prosíme o včasný příjezd, nejpozději v 10:30h.

Cena semináře:   

3 000 Kč

Po přihlášení na seminář uhraďte platbu na  účet č. 2903080987/2010.

Důležité informace:

Grofovo® dýchání není vhodné pro každého. Pokud tuto metodu absolvujete poprvé, je nutné před přihlášením na seminář domluvit individuální úvodní schůzku. Ta slouží k posouzení vašeho zdravotního stavu a očekávání.

Úvodní schůzku lze uskutečnit osobně nebo online, trvá přibližně hodinu a stojí 500 Kč. Pro domluvení úvodní schůzky napište na email grofovo.dychani.decin@gmail.com.

Na místě je možné přenocovat na matraci ve vlastním spacáku za příspěvek 150 Kč.  Tento poplatek prosím uhraďte hotově na místě.

Lektorský tým:

Seminářem Vás provedou Lucie Roháčová a Jaromír Vavroch.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Jméno a příjmení *
Email *
Adresa *
Telefonní číslo *
Datum narození *
MM
/
DD
/
YYYY
Povolání *
Počet absolvovaných sezení Grofova/ holotropního dýchání *
Pod vedením koho jste se zúčastnil/a Grofova/holotropního dýchání? *
Kontakt na blízkou osobu v průběhu konání semináře
 *
Máte nějaké alergie?
 *
Pohlaví *
Prodělal/a jste v minulosti některé z těchto onemocnění?
Kardiovaskulární onemocnění, infarkt, arterioskleróza, angina pectoris, aneurysma, arytmie, kardiovaskulární chirurgie
 *
Máte vysoký krevní tlak?  *
Prodělal/a jste mrtvici, tranzitorní ischemické ataky, záchvaty nebo jiná mozková či neurologická onemocnění? *
Navštěvujete nebo jste v minulosti navštěvoval/a psychiatra?  *
Prodělal/a jste v nedávné době nějakou operaci?  *
Fyzické zranění v minulosti (zlomenina, vykloubení)
 *
Nakažlivá nemoc v současnosti

 *
Glaukom (vysoký nitrooční tlak)

 *
Odchlípení sítnice

 *
Epilepsie *
Osteoporóza *
Astma (pokud ano, vezměte, prosím, Váš inhalátor s sebou)
 *
Jste v současné době těhotná? *
Byl/a jste v posledních letech hospitalizován/a ze závažného důvodu?

 *
Byl/a jste někdy hospitalizován/a v psychiatrické léčebně? *
Podstupujete v současné době nějaký druh terapie nebo jste členem nějaké podpůrné skupiny? *
Berete v současné době nějaké léky? 
Pokud ano, na konci dotazníku vypište jaké. 
 *
Vyskytly se během Vašeho porodu či v prenatálním období nějaké komplikace? (např. porod císařským řezem, klešťový porod, dušení apod.) *
Je zde nějaké jiný aspekt Vaší fyzické nebo psychické kondice, který bychom měli vést v patrnosti? *
Pokud jste na některé z otázek odpověděl/a ano, popište prosím tyto aspekty podrobně: *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms