คำร้องขอน้ำเพื่ออุปโภค บริโภค

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

แบบฟอร์มนี้จัดทำขึ้นเพื่่อรับคำร้องขอน้ำเพื่ออุปโภค บริโภค
ในพื้นที่เทศบาลตำบลโพธิ์กระสังข์ อำเภอขุนหาญ จังหวัดศรีสะเกษ

สำนักปลัด งานป้องกันและบรรเทาสาธารณภัย /ผู้รับผิดชอบ

ชื่อ-สกุล (ต้องระบุ)

อยู่บ้านเลขที่

ระบุ พื้นที่ (หมู่บ้าน / โรงเรียน / ศพด.)

บ้านตาตา หมู่ที่ 1

บ้านโพธิ์กระสังข์ หมู่ที่ 2

บ้านบก หมู่ที่ 3

บ้านโคกพยอม หมู่ที่ 4

บ้านหนองประดิษฐ์ หมู่ที่ 5

บ้านหนองขนาน หมู่ที่ 6

บ้านซำ หมู่ที่ 7

บ้านหนองคู หมู่ที่ 8

บ้านโนนคูณ หมู่ที่ 9

บ้านพอก หมู่ที่ 10

บ้านแต้ หมู่ที่ 11

บ้านโพธิ์กระสังข์เหนือ หมู่ที่ 12

บ้านสดำ หมู่ที่ 13

บ้านใหม่พัฒนา หมู่ที่ 14

ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ศูนย์ที่ 1 บ้านแต้

ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ศูนย์ที่ 2 วัดสดำ

ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ศูนย์ที่ 3 บ้านซำตาตา

ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ศูนย์ที่ 4 บ้านพอก

ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ศูนย์ที่ 5 บ้านพะยอม

ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ศูนย์ที่ 6 บ้านหนองขนาน

ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ศูนย์ที่ 7 บ้านหนองคู – ใหม่พัฒนา

โรงเรียนบ้านโพธิ์กระสังข์

โรงเรียนบ้านสดำ

โรงเรียนบ้านหนองคู

โรงเรียนบ้านซำ

โรงเรียนบ้านหนองขนา

โรงเรียนบ้านพยอม

Other:

Clear selection

เบอร์โทรติดต่อกลับ (ต้องระบุ)

ความต้องการ

สำหรับบริโภค (ดื่มกิน ทำอาหาร)

สำหรับอุปโภค (ใช้อาบ ซัก ล้าง ฯลฯ)

สำหรับจัดงาน กิจกรรม

สำหรับใช้ทำการเกษตร

Other:

Clear selection

ปริมาณที่ต้องการ (โปรดระบุให้ชัดเจน)

ระบุวันที่ต้องการใช้น้ำ

YYYY

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms