Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ลงทะเบียนคิวรถรับของบริจาคที่บ้าน : มูลนิธิกระจกเงา
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ชื่อผู้บริจาค (Name)
*
Your answer
เบอร์โทร (Phone Number)
*
Your answer
ที่อยู่ (Address)
*
Your answer
ถนน/ซอย ( Road/Soi)
Your answer
แขวง/ตำบล (Subdistrict/Subdistrict)
*
Your answer
เขต/อำเภอ (
District/District
)
*
Your answer
สิ่งของที่ต้องการบริจาค
*
เสื้อผ้า (clothes)
ของใช้ทั่วไป (appliance)
เครื่องใช้ไฟฟ้า (electric equipment)
หนังสือ (Books)
คอมพิวเตอร์และอุปกรณ์คอมพิวเตอร์ (Computer Hardware)
เตียงผู้ป่วย (Hospital bed)
รถวีลแชร์/เวชภัณฑ์ และอุปกรณ์ทางการแพทย์ (wheelchair/medical equipment)
อาหาร/นม/ขนม/เครื่องดื่ม (Food&Drinks)
ยานพาหนะ (Vehicle)
เฟอร์นิเจอร์สภาพดีพร้อมใช้งาน (Furnitures)
Other:
Required
ในกรณีที่ต้องการบริจาคเฟอร์นิเจอร์
รบกวนผู้บริจาคระบุประเภทสิ่งของในช่องอื่นๆและส่งรูปภาพเข้ามาในไลน์ไอดี @mirrorfex ด้วยนะคะ
วันที่สะดวก (Date)
*
ไม่ระบุ
จันทร์-ศุกร์ ( Mon-Fri)
เสาร์-อาทิตย์ ( Sat-Sun)
กดที่ >>
Link เพิ่มเพื่อน
<< หรือ Scan เพื่อเพิ่มเราเป็นเพื่อนทาง Line
มูลนิธิกระจกเงา เลขที่ 191 ซอย วิภาวดีรังสิต 62 แยก 4-7 แขวง ตลาดบางเขน เขต หลักสี่ กรุงเทพมหานคร 10210
map :
shorturl.at/gkEK3
*สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติม
โทร : 0632241141, 0653496793
Email: donate@mirror.or.th
หลังจากลงทะเบียนเสร็จแล้ว รบกวนผู้บริจาคแจ้งชื่อและเบอร์โทรที่ใช้ลงทะเบียนมาในไลน์ @mirrorfex เพื่อทำการตรวจสอบข้อมูลในระบบค่ะ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of The Mirror Foundation.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
