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初診予約お問い合わせフォーム(ご来院用)
※全ての診療のご来院予約が行えます。
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ご希望のカウンセリング科目
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医療レーザー脱毛 ※当院初診の方の本照射(治療)は、別日になります。
肌治療外来(しみ・しわ・肝斑)HIFUは、こちらです。
肌治療外来(ニキビ・ニキビ痕)
ブレスト外来(バスト、ヒップ)
肌治療外来(その他・ケロイドなど)
アートメイク
イボ・黒子(ホクロ)外来
爪白癬レーザー外来
薄毛AGA(頭髪)外来
多毛症外来
ハイドロキノン、トレチノイン
ED外来
美容注射(プラセンタ・ビタミン注射等)
メディカル エステ
Other:
Required
ご希望の治療部位をお教えください。
*
レーザー脱毛の場合は、主な部位、爪の場合はご希望の治療本数、 ほくろ・しみの場合は個数をお願いします。
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お名前 (カタカナフルネームでお願いします)
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性別
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男
女
年齢
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ご連絡先、電話番号(携帯電話)
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メールアドレス
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なるべくPCメール(Gmail等)でお願いします。
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これまでにパレスクリニックに来院されたことはございますか?
*
ない
ある
アトピーまたは、アレルギーはお持ちですか?
*
ない
ある
妊娠されていませんか?(女性)
*
していない 又は男性
している
治療についてのご相談、お問い合わせ。
その他、ご質問等がございましたら、ご入力お願いします。
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ご予約希望の方は、下記を参考にご希望日を最大3つ選択してください。
※医療脱毛の再開初診の場合は、水曜日を除き、毎日可能です。
初診診療については、主に下記日程となります。
月曜日11:00~17:00 (毎週)
火曜日15:00~18:00 (毎週)
木曜日14:00~18:00 (毎週)
金曜日11:00~17:00 (毎週)
土曜日11:00~17:00 (第2 第4 週)
日曜日10:00~12:45 (毎週) (月2回は、レーザー脱毛のみ)
14:00~18:00 (毎週) (月2回は、レーザー脱毛のみ)
医療脱毛再開の方
毎週 月曜日から土曜日 11:00~19:00
毎週 日曜、祝日 10:00~18:00
第一希望 ※必ずひとつはご入力ください
*
MM
/
DD
Time
:
AM
PM
第二希望
MM
/
DD
Time
:
AM
PM
第三希望
MM
/
DD
Time
:
AM
PM
医療脱毛の方、
以前パレスクリニックで医療脱毛の経験がある方
は当日脱毛の
予約可能
です。ご希望の方は下記の質問欄に照射時間と部位を入力してください。
初診の方、レーザー脱毛以外の診察の方は回答は不要です。
当日照射を希望する
その他、ご要望やご質問等がございましたらご入力をお願いします。当日照射をご希望の場合は、ご希望の部位と照射時間をご入力ください。
Your answer
ご来院当日の注意事項
お顔の治療をご希望の方、診察時にメイクを落として頂きます。
(メイクを落とさないと正確なシミ等の確認が出来な事と、当日治療の場合、治療が出来ない為)
爪外来を受診の方は、必ずペディキュアを落としてご来院下さい。
レーザー脱毛の方初診では、剃毛の必要はありません。
ご返信の連絡方法
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LINE (下記の公式アカウントの登録、トークにて、お名前をお知らせください。)
メール (※メールアドレスは、お間違えないようにお願いします。)
お電話 (時間帯等を上記ご要望欄にお知らせください。)
ご回答ありがとうございました。
一番下のフォーム送信ボタンを押していただくと送信されます。
入力されたメールアドレス宛に自動確認メールが届きますのでご確認ください。
メールが届かない場合、迷惑メールボックスや各種セキュリティ対策処理により、当院からの折り返しのご連絡ができない可能性がございますので、その場合はお手数ですが当院までご連絡をお願いします。
TEL 03-3213-2900 03-3213-2867
当院からの折り返しmail:
biyou2867@palaceclinic.com
自動メール返信
mail:palace.clinic.tokyo@gmail.com
ご来院当日をスムーズにするために、このページを送信後、手順2、問診票を送信してください。
問診票ページリンク
各種 問診票 | パレスクリニック美容皮膚科 (palaceclinic.tokyo)
※パレスクリニックのLINE@ 公式アカウントです。 LINEでのご返信をご希望の方、ご登録ください。
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