Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Užpildyk anketą, ir sužinok, ar ši programa gali tau padėti sumažinti apatinės nugaros dalies skausmą?
Šioje formoje pateikta informacija yra konfidenciali. Užpildžius anketą, gausite atsakymą tiesiogiai iš programos vadovo - Kęstučio Adamonio per 48 val. Ačiū.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Vardas/Pavardė
*
Your answer
El. paštas
*
Your answer
Tel. nr
Your answer
Amžius (svarbus diagnostikai ir saugumo įvertinimui)
Your answer
Kodėl nusprendei užpildyti šią anketą?
*
Your answer
Darbo pobūdis (pasirinkite visus tinkamus)
*
Sėdimas
Stovimas
Fizinis
Other:
Required
Kiek laiko jaučiate apatinės nugaros dalies skausmą?
*
Prasidėjo šiandien ar prieš kelias dienas
Prasidėjo prieš kelias savaites
6-12 savaičių
3-12 mėnesių
Daugiau nei metus
Kaip prasidėjo skausmas?
*
Dėl rimtos traumos (pvz. avarija, sumušimas, kritimas iš aukštai, kaulų lūžių)
Pradėjo skaudėti fizinės veiklos metu (atliekant staigų judesį, kėlimo metu, sportuojant)
Nebuvo aiškios priežasties (skausmas atsirado palengva)
Skausmas atsirado dėl pakartotino pertempimo (darbas kur ilgai sėdima, stovima, nešiojami daiktai)
Kita priežastis (įrašykite žemiau)
Other:
Nuo tada, kai man prasidėjo skausmas, šiandien:
*
Skausmas kiek mažesnis
Skausmas toks pats
Skausmas darosi vis stipresnis
Skausmui būdingi paūmėjimai
Other:
Skausmo intensyvumas šiandien:
*
0 - jokio skausmo
1-3 mažas
4-7 vidutinis
8-10 stiprus
Kartais nugaros skausmas yra susijęs su rimtesniais sveikatos sutrikimais. Pažymėkite visus tinkamus variantus:
*
Dėl nugaros skausmo jaučiu kojų tirpimą, dilgčiojimą
Dėl nugaros skausmo jaučių skasumą plintantį į blauzdą/pėdą (žemiau kelio)
Dėl nugaros skausmo negaliu pakelti pėdos, kliūva kojos einant
Dėl nugaros skausmo negaliu pasišlapinti ar negaliu sulaikyti šlapimo
Dėl nugaros skausmo negaliu pasituštinit ar negaliu sulaikyti išmatų
Nugaros sąstingis trunka daugiau kaip 1 valandą be jokio pagerėjimo
Neturiu šių nusiskundimų
Required
Pažymėti, kurie judesiai provokuoja skausmą:
*
Lenkimasis į priekį
Stojantis iš sėdimos pozicijos
Mėginant apsiauti batus
Atsilošiant atgal
Einant, kai pėda statoma ant žemės skauda nugarą
Ilgiau sėdint vienoje vietoje
Verčiantis lovoje skauda judesio metu
Neturiu šių nusiskundimų
Required
Ar buvo atlikti radiologiniai tyrimai praeityje (MRT, rentgenas, KT)? Jei taip - kada, ir kokie to rezultatai? Ši informacija svarbi diagnostikai.
*
Your answer
Ar esate turėjęs (-usi), lūžusių kaulų, operacijų, avarijų ši informacija svarbi diagnostikai.
Your answer
Ar turite rimtų sveikatos problemų (onkologija, širdies, plaučių, virškinimo ir t.t.) Tai svarbu diagnostikoje.
Your answer
Daugiau informacijos apie nugaros skausmą (pažymėk visus tinkančius langelius)
*
Man skauda juosmeninę dalį
Man skauda sėdmenų zoną
Skausmas nuo nugaros plinta į šlaunį (virš kelio)
Skausmas nuo nugaros plinta į pėdą (žemiau kelio)
Nugaros skausmas susijęs su (kojų tirpimų, nejautra ar dilgčiojimu)
Aš patiriu nugaros sąstingį ryte
Nugaros skausmas trukdo dirbti
Negaliu pilnavertiškai įsitraukti į socialinį gyvenimą
Negaliu įsitraukti į fizinę veiklą
Nugaros skausmo nepatiriu, tačiau domina skausmo prevencija
Other:
Required
Ką norėtum pasiekti dalyvaudamas programoje "Suvaldyk nugaros skausmą"?
*
Your answer
Ar dar norėtumėte ką nors pridurti?
*
Your answer
Aš sutinku, kad programos organizatoriai su manimi susisiektų dėl "Suvaldyk nugaros skausmą" programos klausimų.
*
Sutinku
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
