Molimo vas navedite razlog dolaska na tretman:

Da li ste ikada imali operacije/ozljede/traume (bilo kada, uključujući i djetinjstvo)? Molimo navedite detalje:

Koristite li kakve lijekove? Ako da, koje:

Imate li probleme s probavnim sustavom (redovita stolica, napuhnutost...)? Ako da, navedite detalje:

Imate li probleme s mokraćnim sustavom (infekcije, inkontinencija, itd.)? Ako da, navedite detalje:

Imate li probleme s respiratornim sustavom?

Imate li probleme s gastrološkim sustavom (gastritis, čir, bol)? Ako da, navedite detalje:

Imate li probleme s neurološkim sustavom? Ako da, navedite detalje:

Imate li probleme s kardiovaskularnim sustavom? Ako da, navedite detalje:

Kako biste opisali svoj imunitet? Jeste li često bolesni, imate li česte prehlade itd... :

Kako biste opisali svoj san? Budite li se tokom noći, koliko sati spavate u komadu, kada obično idete leći i kada se budite:

Kako biste opisali svoju prehranu? Je li redovita ili neredovita, kuhate li doma ili jedete vani, imate li želju za slatkim, kavom, alkoholom, cigaretama:

Koristite li dodatke prehrani? Ako da, koje:

Molimo vas opišite svoj posao i razinu stresa (sjedeći, stojeći, radno vrijeme preko 8 sati dnevno, radite li vikendom):

Kako biste opisali odnose u svojoj obitelji:

Imate li hobije? Ako da, koje:

Jeste li tjelesno aktivni? Sudjelujete li u teretani, grupnom vježbanju, hodate li, trčite? Ako da, napišite koje aktivnosti radite i koliko puta tjedno: