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問診票
より症状改善のお力になれるように、事前問診を実施しております。
詳しく入力して頂くことで、症状の把握や原因の考察のヒントになります。
施術の予約日の前日までに、５分程回答にご協力ください。
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Email *
名前 *
例）整体太郎　スペースなどを入力しない
フリガナ *
例）セイタイタロウ　スペースなどを入力しない
生年月日 *
例）1965/1/1　半角英数で入力
連絡の取れる電話番号 *
例）09012345678   半角英数で入力、ハイフンやスペースを入力しない
郵便番号 *
例）2520303  半角英数で入力、ハイフンやスペースを入力しない
住所 *
例）相模原市南区相模大野6-17-2 イシカワビル1階
ご職業
1.当院を何で知りましたか？ *
2.質問1.で当院ホームページとお答えの方のみお聞きします。利用した検索エンジンは何ですか？
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3.検索されたキーワードを教えてください。
4.今回はなぜ、数ある治療院の中で当院に来院してみようと思われましたか？
5.当てはまるものはどれですか *
複数回答可
Required
6.現在お困りの症状は何ですか？ *
痛みの部位、しびれの有無、不調、体質、病気、いつからの症状かなど
7.その症状によって、生活・仕事・趣味など、どのような場面で特に辛く感じますか？
例）夜、痛みで眠れずに辛い　仕事中立っていることが辛い
8.その症状によって、どのような事を不安に思っていますか？
例）この先、歩けなくなるのではと不安に思う
9.その症状が改善したら何がしたいですか？
例）スポーツを楽しみたい
10.検査を受けたことがある方で、結果に異常が見られた検査はありますか？
複数回答可
11.今までに治療歴がある方は、どこに行きましたか？
複数回答可
12.お身体の状態について当てはまるものはありますか？
複数回答可
13.体質で当てはまるものはありますか？
複数回答可
14.1日にどれくらい水(純粋なただのお水)を飲んでいますか？
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15.服用中のお薬やサプリメントがあればご記入ください
例）ロキソニン　ビタミン剤
16.通院しやすい曜日があればご記入ください
17.当院で提供しているメニューで他に興味があるものはありますか？
複数回答可
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