台灣甲狀腺醫護衛教暨健康促進協會<個人會員>申請表~2025年~

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中文姓名(請據實填寫本名) *

英文名(與護照相同)

出生年月日 (格式:西元年月日,例如1990/01/31) *

身份證字號、護照號碼、居留證號碼 <擇一填寫> *

通訊地址 *

手機或市內電話 (請加區碼) *

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最高學歷 *

高中職/二專/五專以下

大專(大學)

研究所 (碩/博士)

其他

專長/經歷 *

服務醫院(科別)/公司名稱 *

工作性質類別(例如:資訊;醫藥;服務業…等) *

入會推薦人/服務單位(若無可免填)

讓您想加入協會會員的契機? *

參加協會舉辦的衛教講座

親友推薦

醫護推薦

官網活動資訊

其他

入會類別 *

醫護〈請檢附執業執照或相關證明影本-mail至協會信箱(ttahi.tw@gmail.com)〉

病友〈請確實填寫以下問題〉

病友家屬〈僅限病友為未成年或70歲以上有意願參加但無法自理者〉

< 1.甲狀腺病況>＊因本協會有人數上限限制(300人),依前2項,優先同意入會 *

惡性腫瘤

持續性功能異常(需藥物治療或醫療處置者)

其他甲狀腺疾病

醫護會員不適用

<2.上述甲狀腺疾病於何時診斷> ? *

< 1年(1年內)

1~5年

> 5年 (5年以上)

醫護會員不適用

<3.上述甲狀腺疾病目前於哪家醫療院所治療與追蹤?> (醫護會員請填"無") *

<4.目前服用甲狀腺相關藥物為?> *

甲狀腺素(昂特欣、活甲錠)

抗甲狀腺藥物(普樂治Procil、紐甲舒錠NTS、僕樂彼錠POLUPNTS、利甲錠MMZ)

其他: 請說明在下一題簡答

承上一題,回答其他:請說明

<5.曾經接受甲狀腺特殊治療?> *

手術切除

放射碘治療

標靶藥物治療

其他: 請說明在下一題簡答

醫護會員不適用

承上一題,回答其他:請說明

感謝您填寫入會申請表!!請耐心等待本協會之理事會對於您的入會申請資格審查意見, 如有任何建議或問題請來信寫下您的建議或問題ttahi.tw@gmail.com

＊請如實填妥上述資料

＊以上資料僅用於入會申請之入會類別評估,不做其他用途

＊本協會將妥善保存申請入會之所有資料且,不做其他用途

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