111年地方公職人員選舉暨憲法修正案之複決案投票工作人員基本資料填寫

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1.投開票日期：111年11月26日(星期六)
2.投票時間：上午8時至16時
3.選務講習：另行通知
4.福利：津貼、敘獎、補休1日
5.本校需派55人（主任管理員及監察員共14人，管理員41人），亦可推薦公教人員眷屬或曾有投開票工作經驗者參加(須年滿18歲)，最終遴薦名冊由公所決定。
6.受遴派人員因故無法擔任時，應由學校主管核准並補派其他人員並經由人事室向仁德區公所辦理，不得由個人私自交換

姓名 *

身分證字號 *

性別

女

男

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出生年月日(如0990910) *

服務機關或學校

臺南市立仁德國民中學

Other:

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職稱 *

校長

教師兼主任或組長

職員(含主任、組長、幹事、護理師、約聘僱人員、工友)

教師

運動教練

長代教師、代課教師、社團教師教練

教職員工眷屬(勾此選項者另請於備註欄備註與本校教職員工之關係)

Other:

(戶籍地)縣市別 *

(戶籍地)區別 *

(戶籍地)里別 *

(戶籍地)鄰別、住址 *

連絡電話(公) *

聯絡電話(宅) *

行動電話 *

Covid-19疫苗接種劑數

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擬擔任之投開票所職務(可複選) *

主任管理員

主任監察員

管理員

Required

想要參與之投開票所編號(請依所附附件「公投投開票所設置地點」編號填寫，因各投開票所名額有限，可依意願填寫前三個最想去的地點) *

不指定

Other:

備註(可註明其他需協助事項)，附件為投開票所地區供參

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