【今日はどんな困りごと、ご相談で御来院されたのでしょうか？】

・    どのような辛さなのか、どんな不安なのか、どんな苦しさなのか、思いつくままに書いてください。

　きれいに整えなくて良いです。思ったまま、困っていることを全部書き出してみてください。

【今回の受診は、あなた自身が希望したのでしょうか？それともご家族に勧められての受診ですか？】

【これまで内科の病気で入院や通院していますか？あればどんな診断名かご記入ください】

例）糖尿病、高血圧、整形で3年前に膝の手術、など

【血のつながったご両親やご兄弟に、内科の病気で入院や通院中の方がいれば、病名をご記入ください】

例）母が乳癌で手術、父が脳梗塞、など

【あなた御自身は心療内科や精神科にこれまでかかったことはありますか？】

かかったことがあれば、何年前に、どんな診断で、どんな薬を服用して、何年通院したのでしょうか？

【血のつながったご両親やご兄弟で、心療内科や精神科に入院や通院された方はいらっしゃいますか？】

いらっしゃれば、どんな診断名で、どんな治療（入院の回数や通院期間）を受けていらしたでしょうか？

【現在、何かお薬を服用していらっしゃいますか？あれば薬の名前をご記入ください】

サプリメントを服用している方も、サプリの名前をご記入ください

【タバコは吸いますか？】

（選択肢によって、以下追加質問あり）

【今同居しているご家族について、年齢と職業・学年を詳しく教えてください】(一人暮らしをしているかたは”なし”とご記入ください)

【同居のご家族について、何か気がかりなこと、ご心配なことがあればお書きください】

【お仕事や学校生活についてお伺いします。お仕事をしていらっしゃれば、どのようなお仕事なのか詳しく教えてください。

学生の方は学校生活について詳しく教えてください。】（以下、関連質問　計5問）

1.<どのような業種・お仕事内容でしょうか？なるべく詳しく教えてください

学生の方は学校の種類や学年、学科（あれば）を教えてください>

2.<会社の規模はどれくらいですか？社員は何人くらいで、今いらっしゃる部署は何人くらいでしょうか？

学生の方は学校の規模を分かる範囲でお答えください>

【大船心療内科に通院して、あなたは何を解決したいですか？】

・当院に通院することで、あなたは、どうなりたいと思っていらっしゃるのでしょうか？

【あなたの困りごとが最初に始まったのはいつのことですか？】

【その症状は、何をきっかけに始まり、何をきっかけに悪くなりますか？】

【その症状は、どう変化していますか？段々悪化、ずっと変わらない、等、思うことを書いてください】

【もしもその症状がすっかり解決したと想像したとき、次の質問について心に浮かぶことを書いてください】

・    もっとどんな行動や活動をしているでしょう？　

・    もっとどんな行動をしなくなっているでしょうか？

【あなたは将来、どんな風に生きていきたいですか？】

・    あなたは将来、どんな人間になりたいですか？

・    あなたは将来、周囲の人とどんな関係・関わりをもつ人になりたいですか？

【寝つきはどうですか？】

【途中で目が覚めてしまうことはありますか？】

【朝起きたときに、よく眠れた感覚はありますか？】

【当てはまるものにチェックをつけてください】

【死にたい気持ちについて伺います】（以下、関連質問　計6問）

 1.いっそいなくなってしまえたら、と思いますか？

【これまでのご自分を振り返って、スイッチが入ったように急にテンションがあがったことはありますか？】（以下、関連質問　計3問）

1.いきなりテンションが高くなって、自分が何でも出来るような気がして、声が大きくなって、しゃべりが早くなって、考えがどんどん湧いてきて、もうじっとしていられない気分になり、普段なら買わないようなものを買いまくってしまったり、後から考えるとバカなことをしたなと思うようなことをしたり、夜は疲れきっているはずなのに、寝る必要を感じないような、そんな気分が３日から４日以上続いたという経験はありますか？

いつもの自分と全然違う自分に、急にスイッチが入るような感じで？

買い物をし過ぎてしまう、他の人とモメてしまう、等、可能な範囲で具体的な失敗を書いてください

【これまで過呼吸や過換気、あるいはパニック発作を経験したことはありますか？】（以下、関連質問　計2問）

ある、または　何回もあると答えた方へ

1.<また過換気（パニック）になったらどうしよう、という気持ちが強いですか？>

【わかっちゃいるけど、やめられない癖があるかどうかお尋ねします】（以下、関連質問　計3問）

1. <潔癖症>　手洗いが止まらない、どうしても汚れや汚染が気になってしまう

2.<確認癖>　玄関の鍵、ガスの元栓、その他何でも、確認をしたはずなのに、確認していない気になってしまう

【御自分の過去を振り返って、幼稚園（保育園）時代、小学校時代、中学校時代、高校時代を通じて、思い出せる範囲で思い出してください】（以下、関連質問　計6問）

1.あなたは、あの出来事がきっかけとなって、それ以後の自分は変わってしまったな、あの出来事以来、自分の人生は変わってしまったな、と思う出来事はありますか？

例えば、辛い思い出、悲しい経験、酷く傷ついた経験、怒られた記憶、恥ずかしかった記憶、いじめられた記憶、ショックを受けた経験、などがきっかけの出来事になるかもしれません。

【自分の頭のなかで、自分に酷いことを言うような声が、実際に音として聞こえている感覚はありますか？】（以下、関連質問　計4問）

【部屋に独りでいるのに、窓の外からとても見られている感じがすることはありますか？】

【他の人に何か悪口を言われているような感じがすることはありますか？】

【あなたの考えていることが、周囲の人につつぬけになっている感じがしますか？】

【道に止まっている車が、あなたのことを尾行しているように感じることはありますか？】

【後ろを歩いている人が、あなたに何かをしてくるように感じることはありますか？】

【部屋のドアの向こうに強く気配を感じるようなことがありますか？】

【あなたが考えていることが、突然抜き取られて頭が真っ白になることはありますか？】

【考えや、言葉が、湧き上がってくるような感覚がすることはありますか？】

【黒い影が見えたり、何か見えるはずのないものが見えることはありますか？】