Sign in to Google to save your progress. Learn more
ប័ណ្ណចុះឈ្មោះ - PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE - REGISTER
សូមអតិថិជនបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោម ដើម្បីចុះឈ្មោះពិនិត្យ និងព្យាបាលនៅមន្ទីរពេទ្យយើងខ្ញុំ
Xin quý vị đại biểu vui lòng điền những thông tin sau để đăng ký khám và điều trị bệnh
Please fill the information below:
ព័ត៌មានរដ្ឋបាល -  Thông tin Hành chính - Information
លេខកូដអ្នកជំងឺ - Mã Bệnh nhân - Patient's ID *
សំរាប់អតិថិជនធ្លាប់ចុះឈ្មោះរួចហើយ - Dành cho Bệnh nhân đã đăng ký vừa rồi - For registered patient only
នាម និងគោត្តនាម - Họ tên - Full name *
បំពេញឈ្មោះអ្នកជម្ងឺដែលត្រូវពិនិត្យ ព្យាបាល - Họ tên của bệnh nhân - Patient's Name
ភេទ - Giới tính - Sex *
ទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង - Điện thoại liên hệ - Contact phone *
សំណើពិនិត្យជំងឺ -  Yêu cầu khám - Register for
សំណើពិនិត្យជំងឺ - Yêu cầu khám - Register for department: *
បង្ហាញពីអាការៈរបស់អ្នកជំងឺផ្ទាល់ - Những nội dung cần khám - Requirement from patient for health checking
កាលបរិច្ឆេទណាត់ជួប - Ngày đến tái khám - Appointment date *
កាលបរិច្ឆេទណាត់ជួបមកពិនិត្យ ត្រូវចុះឈ្មោះអោយបានមុន ១ថ្ងៃ - Hẹn đến khám phải làm phải đăng ký trước 1 ngày - Appointment should be 1 day after registered.
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
ជ្រើសរើសប្រភេទសេវាកម្ម - Chọn loại dịch vụ - Chose Service *
Required
សេចក្តីបញ្ជាក់ - Lưu ý - Notification
មន្ទីរពេទ្យយើងខ្ញុំ នឹងធ្វើការទំនាក់ទំនងទៅកាន់អតិថិជនផ្ទាល់ ក្នុងពេលឆាប់ៗនេះ ដើម្បីធ្វើការបញ្ជាក់អំពីការចុះឈ្មោះរបស់លោកអ្នក
ទូរស័ព្ទ ០២៣ ៦៨៤​ ១០០១​ (សង្គ្រោះបន្ទាន់ ២៤ម៉ោង)
០២៣​ ៦៨៤ ១០០២ (ផ្នែកទទួលអតិថិជន ពីម៉ោង ៧:៣០ព្រឹក ដល់ម៉ោង ៥:០០​ ល្ងាច)

Bệnh viện chúng tôi sẽ liên hệ tới quý khách trực tiếp trong thời gian sớm nhất để xác nhận việc đăng ký của quý khách
Liên hệ: 023 684 1001 (Cấp cứu 24h)
023 684 1002 (Hành chính 7:30 sáng đến 5:00 chiều)

Our hospital will contact to the customer as soon as for confirm your registration.
Tel: 023 684 1001 (Emergency 24h)
023 684 1002 (Reception from 7:30 AM to 5:00 PM)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms