Request edit access
Анкета состояния здоровья
При условии, что на один или более вопросов Вы ответили «да» (за исключением вопросов, помеченных **), или же Вы сомневаетесь в своей пригодности, просим Вас связаться с сотрудниками нашего Регистра.
Email address *
Ваш город *
Your answer
Были ли у Вас беременности? *
Если «да», то сколько раз
Your answer
Ваши группа крови и резус фактор (если известно)
Your answer
Проводилось ли Вам переливание крови?** *
Если «да»: что переливалось, когда (год), сколько раз
Your answer
Есть ли у Вас аллергия? *
Если «да», то на какие аллергены
Your answer
Ваш рост (см) *
Your answer
Ваш вес (кг) *
Your answer
Курите ли Вы? ** *
Регулярно ли Вы употребляете алкоголь? *
Вы когда-нибудь были донором крови?** *
Вас когда-нибудь отстраняли от донорства? *
Если «да», то какова была причина
Your answer
Принимаете ли Вы на данный момент какие-либо медицинские препараты? *
Если «да», то какие медикаменты
Your answer
Проводили ли Вам хирургические вмешательства в течение последнего года? *
Если «да», то какие
Your answer
Были ли у Вас необъяснимые лихорадки? *
Попадали ли Вы в серьезные аварии? *
Проводили ли Вам какую-либо вакцинацию недавно? *
Страдаете ли Вы сейчас или страдали ли Вы ранее следующими заболеваниями: *
Да
Нет
Опухоли (в том числе излеченные)
Сахарный диабет, требующий лекарственного лечения
Бронхиальная астма или хронический обструктивный бронхит, требующие постоянного лечения
Высокое кровяное (артериальное) давление
Болезни сердца: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, аритмия, в прошлом перенесенный инфаркт миокарда
Болезни кровеносных сосудов: перенесенный в прошлом инсульт, артериальные тромбозы, повторяющиеся венозные тромбозы
Нарушения свертывающей системы крови: повышенная кровоточивость или повышенная свертываемость крови
Наследственные заболевания крови
Тяжелые заболевания почек
Болезни щитовидной железы
Аутоиммунные болезни: болезнь Крона, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, системная красная волчанка и другие.
Болезни нервной системы (судороги, проблемы с межпозвоночными дисками, в частности смещенный или поврежденный диск)
Психические проблемы (депрессия или другие состояния)
ВИЧ-инфекция (СПИД)
Острый или хронический вирусный гепатит
Сифилис
Туберкулез
Инфекционные болезни: лепра, бабезиоз, трипаносомоз (болезнь Шагаса), энцефалит, малярия, бруцеллез, риккетсиоз, туляремия
Лечились ли Вы гормонами гипофиза, в частности, гормонами роста *
Производилась ли Вам трансплантация тканей или органов *
Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников лейкемией (лейкозом) ** *
Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников раком или другими злокачественными новообразованиями ** *
Была ли среди членов Вашей семьи болезнь Крейтцфельда – Якоба *
Вопросы, относящиеся к риску инфекций ВИЧ, гепатитов В и С
Если Вы подвержены риску ВИЧ-инфекции или гепатитов В и С, Вам не разрешат стать донором на какой-то период времени. Сюда включены также сексуальные и другие тесные контакты с человеком, зараженным этой инфекционной болезнью. Следующие условия могут не позволить Вам стать донором:
а) употребление наркотиков;
б) сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков;
в) гомосексуальные контакты для мужчин;
г) для женщин: сексуальные отношения с мужчиной, у которого в прошлом были гомосексуальные контакты;
д) сексуальный контакт за последние 12 месяцев с партнером, который:
- имеет положительный статус ВИЧ или болеет гепатитом В или С;
- принимал или принимает наркотики;
- имел сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков.
Знакомы ли Вы с информацией по проблеме СПИДа (ВИЧ) и гепатита?** *
Понятна ли Вам эта информация? ** *
Были ли Вы подвержены ранее или подвержены сейчас возможности заражения ВИЧ, гепатитом В или С через контакт с членом семьи или на работе? *
Вопросы, относящиеся к рискам анестезии
Вам когда-нибудь делали общую анестезию?** *
Если «да», были ли у Вас какие-либо осложнения или реакции?
Если «да», то укажите какие
Your answer
Кто-либо из Ваших родственников сталкивался с проблемами, связанными с общей анестезией?** *
Остальные моменты
Есть ли у Вас еще какие-нибудь опасения или вопросы состояния здоровья, которые могут не позволить Вам стать донором, и которые Вы хотите обсудить? (Пожалуйста, конкретизируйте)
Your answer
Телефон
Your answer
ФИО *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms