Request edit access
Анкета состояния здоровья
При условии, что на один или более вопросов Вы ответили «да» (за исключением вопросов, помеченных **), или же Вы сомневаетесь в своей пригодности, просим Вас связаться с сотрудниками нашего Регистра.
Email address
Ваш город
Your answer
Были ли у Вас беременности?
Если «да», то сколько раз
Your answer
Ваши группа крови и резус фактор (если известно)
Your answer
Проводилось ли Вам переливание крови?**
Если «да»: что переливалось, когда (год), сколько раз
Your answer
Есть ли у Вас аллергия?
Если «да», то на какие аллергены
Your answer
Ваш рост (см)
Your answer
Ваш вес (кг)
Your answer
Курите ли Вы? **
Регулярно ли Вы употребляете алкоголь?
Вы когда-нибудь были донором крови?**
Вас когда-нибудь отстраняли от донорства?
Если «да», то какова была причина
Your answer
Принимаете ли Вы на данный момент какие-либо медицинские препараты?
Если «да», то какие медикаменты
Your answer
Проводили ли Вам хирургические вмешательства в течение последнего года?
Если «да», то какие
Your answer
Были ли у Вас необъяснимые лихорадки?
Попадали ли Вы в серьезные аварии?
Проводили ли Вам какую-либо вакцинацию недавно?
Страдаете ли Вы сейчас или страдали ли Вы ранее следующими заболеваниями:
Да
Нет
Опухоли (в том числе излеченные)
Сахарный диабет, требующий лекарственного лечения
Бронхиальная астма или хронический обструктивный бронхит, требующие постоянного лечения
Высокое кровяное (артериальное) давление
Болезни сердца: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, аритмия, в прошлом перенесенный инфаркт миокарда
Болезни кровеносных сосудов: перенесенный в прошлом инсульт, артериальные тромбозы, повторяющиеся венозные тромбозы
Нарушения свертывающей системы крови: повышенная кровоточивость или повышенная свертываемость крови
Наследственные заболевания крови
Тяжелые заболевания почек
Болезни щитовидной железы
Аутоиммунные болезни: болезнь Крона, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, системная красная волчанка и другие.
Болезни нервной системы (судороги, проблемы с межпозвоночными дисками, в частности смещенный или поврежденный диск)
Психические проблемы (депрессия или другие состояния)
ВИЧ-инфекция (СПИД)
Острый или хронический вирусный гепатит
Сифилис
Туберкулез
Инфекционные болезни: лепра, бабезиоз, трипаносомоз (болезнь Шагаса), энцефалит, малярия, бруцеллез, риккетсиоз, туляремия
Лечились ли Вы гормонами гипофиза, в частности, гормонами роста
Производилась ли Вам трансплантация тканей или органов
Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников лейкемией (лейкозом) **
Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников раком или другими злокачественными новообразованиями **
Была ли среди членов Вашей семьи болезнь Крейтцфельда – Якоба
Вопросы, относящиеся к риску инфекций ВИЧ, гепатитов В и С
Если Вы подвержены риску ВИЧ-инфекции или гепатитов В и С, Вам не разрешат стать донором на какой-то период времени. Сюда включены также сексуальные и другие тесные контакты с человеком, зараженным этой инфекционной болезнью. Следующие условия могут не позволить Вам стать донором:
а) употребление наркотиков;
б) сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков;
в) гомосексуальные контакты для мужчин;
г) для женщин: сексуальные отношения с мужчиной, у которого в прошлом были гомосексуальные контакты;
д) сексуальный контакт за последние 12 месяцев с партнером, который:
- имеет положительный статус ВИЧ или болеет гепатитом В или С;
- принимал или принимает наркотики;
- имел сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков.
Знакомы ли Вы с информацией по проблеме СПИДа (ВИЧ) и гепатита?**
Понятна ли Вам эта информация? **
Были ли Вы подвержены ранее или подвержены сейчас возможности заражения ВИЧ, гепатитом В или С через контакт с членом семьи или на работе?
Вопросы, относящиеся к рискам анестезии
Вам когда-нибудь делали общую анестезию?**
Если «да», были ли у Вас какие-либо осложнения или реакции?
Если «да», то укажите какие
Your answer
Кто-либо из Ваших родственников сталкивался с проблемами, связанными с общей анестезией?**
Остальные моменты
Есть ли у Вас еще какие-нибудь опасения или вопросы состояния здоровья, которые могут не позволить Вам стать донором, и которые Вы хотите обсудить? (Пожалуйста, конкретизируйте)
Your answer
Телефон
Your answer
ФИО
Your answer
Please complete the captcha before submitting the form.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms