Fakültemizde sigara içenlerin ne kadar bağımlı olduğunun anlaşılması ve bu konuda farkındalık oluşturup tedbir alınması amaçlı, aşağıdaki bağımlılık testinin yapılması planlanmıştır. Ankete katılıp sigara bırakılmasına destek olduğunuz için teşekkür ederiz.
Unvanı:
Tarih:
1)Sigara içiyor musunuz, içiyorsanız kaç yaşınızda başladınız?
3- Günün ilk sigarasını uyandıktan ne kadar sonra içiyorsunuz?
4- Okul, sinema, tiyatro, hastane, otobüs, işyeri gibi sigara içmenin yasaklanmış olduğu yerlerde sigara içmemek size güç geliyor mu?
5- İçtiğiniz sigaraların hangisi size en hoş geliyor?
6- Günde kaç adet sigara içiyorsunuz?
7- Mesai saatleri içeresinde kaç kere sigara molası ihtiyacı duyuyorsunuz?
8- Günün önemli bir bölümünü yatakta geçirecek ölçüde hasta olduğunuzda sigara içer misiniz?
9-Sigara dumanını içinize çeker misiniz?
10)Sigarayı içmenizdeki asıl neden nedir? İçmiyorsanız içenler sizce neden içiyorlar?
14)Sigarayı bırakacak olsanız sizce sebebi ne olur “yani şu olursa sigarayı bırakırım” diyebileceğiniz şey nedir?
15)Aylık sigaraya ne kadar para ödüyorsunuz?
16)Haftada kaç paket sigara içiyorsunuz?
17)Sigarasız bir toplum için sizce ne gibi önlemler alınmalı veya neler yapılmalı?
19- Sigarayı bırakmak istiyor musunuz?
20- Sigarayı hiç bıraktınız ya da bırakmayı denediniz mi?
21- Profesyonel sigara bırakma programlarına katıldınız ya da kendi kendinize bırakma araçları kullandınız mı?
22- Sigarayı bırakmayı başaracağınızı düşünüyor musunuz?
Does this form look suspicious? Report
