Dzień dobry :)

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Dzień dobry :)

Prosimy o wypełnienie poniższego formularza, aby nasz zespół mógł do Państwa wysyłać informacje o rozpoczętych naborach na zajęcia grupowe i indywidualne znajdujące się w naszej ofercie.
W przypadku zapisu na taką listę będą Państwo poinformowani w pierwszej kolejności np. o rozpoczętym naborze na zajęcia TUS czy TZA.

(uwaga) Poniższy formularz nie jest zapisem dziecka na zajęcia, lecz zgłoszeniem chęci otrzymania informacji o rozpoczętych naborach i zgodą na ich przesłanie.

/zajęcia grupowe/

Email *

Dzisiejsza data *

YYYY

Dostępność Państwa na zajęcia

*Zazwyczaj terminów do południa jest więcej niż tych popołudniowych

1. Imię i nazwisko dziecka *

2. Imię i nazwisko rodzica *

3. Wiek dziecka (data urodzenia lub rok i miesiąc) - pozwoli w doborze ofert do wieku Państwa dziecka

YYYY

Nazwa placówki szkolnej/przedszkolnej do której uczęszcza dziecko (często współpracujemy z okolicznymi placówkami, realizując różne projekty) *

4. Numer kontaktowy rodzica *

5. E - mail *

Mieszkamy w dzielnicy *

III.1 Dzielnica I. Stare Miasto

III.2 Dzielnica II. Grzegórzki

III.3 Dzielnica III. Prądnik Czerwony

III.4 Dzielnica IV. Prądnik Biały

III.5 Dzielnica V. Krowodrza

III.6 Dzielnica VI. Bronowice

III.7 Dzielnica VII. Zwierzyniec

III.8 Dzielnica VIII. Dębniki

III.9 Dzielnica IX. Łagiewniki – Borek Fałęcki

III.10 Dzielnica X. Swoszowice

III.11 Dzielnica XI. Podgórze Duchackie

III.12 Dzielnica XII. Bieżanów – Prokocim

III.13 Dzielnica XIII. Podgórze

III.14 Dzielnica XIV. Czyżyny

III.15 Dzielnica XV. Mistrzejowice

III.16 Dzielnica XVI. Bieńczyce

III.17 Dzielnica XVII. Wzgórza Krzesławickie

Other:

Required

Czego Państwa dziecko potrzebuje?
W przypadku zwolnienia/pojawienia się miejsca na terapię/badanie, będziemy wysłać informację zgodnie z zaznaczonymi opcjami poniżej: *

DIAGNOZA SI (od 4 lat)/OBSERWACJA SI (do 4 lat)

DIAGNOZA SI z dofinansowaniem (próg dochodowy) godziny do południa

KONSULTACJA SI

TERAPIA SI zajęcia indywidualne (terapia możliwa tylko z diagnozą Integracji Sensorycznej, bez diagnozy proponujemy zajęcia ogólnorozwojowe)

Zajęcia ogólnorozwojowe z Integracji Sensorycznej, zajęcia indywidualne (dziecko nie posiada diagnozy SI)

PSYCHOLOG (zajęcia indywidualne)

TUS (Trening Umiejętności Społecznych) (zajęcia grupowe)

TZA (Trening Zastępowania Agresji) (zajęcia grupowe)

TERAPIA RĘKI (zajęcia indywidualne)

FIZJOTERAPIA (zajęcia indywidualne)

Wsparcie rodzica

DIAGNOZA ADHD DOROSŁYCH

Psycholog (wsparcie indywidulane osób dorosłych)

Samoocena (indywidualne zajęcia wspierające)

Other:

Required

DOT. TERAPII INDYWIDUALNYCH

W przypadku, kiedy nie moglibyśmy zaproponować stałego terminu "od zaraz", a Państwo byliby i tak zapisani na listę rezerwową, mamy możliwość zaproponowania pojedynczych terapii w przypadku nieobecności pacjentów:

takie rozwiązanie JEST dla mnie w porządku, rozumiem, że będą to różne godziny i zmieniający się terapeuci

takie rozwiązanie JEST dla mnie w porządku, w związku z tym, że dziecko może mieć trudność z adaptacją proszę aby był to ten sam terapeuta

takie rozwiązanie NIE JEST dla mnie w porządku, będziemy czekać aż pojawi się stały termin terapii

Other:

Clear selection

Na jakie inne zajęcia, POZA FUNDACJĄ uczęszcza dziecko? *

Piłka nożna

Akrobatyka

Lekcje językowe

Fizjoterapia

Psycholog/Psychoterapia

Integracja sensoryczna

Logopeda

Zajęcia taneczne

Basen

Zajęcia muzyczne

Zajęcia plastyczne

Wspinaczka

Nie uczęszcza na zajęcia dodatkowe

Other:

Required

Komentarz / uwagi *

Skąd się Państwo o nas dowiedzieli?
*

Facebook

Strona internetowa www

Wyszukiwarka google

Polecenie od znajomego

Od nauczyciela/psychologa ze szkoły

Od pracownika MOPS

Z ulotki/plakatu

Uczęszczamy na zajęcia w Fundacji

Other:

Required

Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a oraz art. 13 i 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym przez Fundacja Rozwoju i Terapii „Moja Przestrzeń” w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji na zajęcia oraz organizacji i realizacji tych zajęć. Dane będą przechowywane przez czas niezbędny do realizacji celu oraz zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia oraz wniesienia sprzeciwu.

Brak wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych uniemożliwia udział w rekrutacji oraz uczestnictwo dziecka w zajęciach.

Tak

Nie

Other:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację Rozwoju i Terapii „Moja Przestrzeń” w celu przesyłania mi informacji o przyszłych wydarzeniach, projektach, zajęciach lub innych działaniach organizowanych przez fundację, za pośrednictwem poczty elektronicznej i/lub telefonu.

Zgoda jest dobrowolna i może zostać wycofana w każdej chwili.

*Przesłanie przez Fundację informacji o rozpoczętych zapisach jest informacją marketingową.

Tak

Nie

Administratorem danych osobowych jest Fundacja Rozwoju i Terapii „Moja Przestrzeń”, ul. Świętokrzyska 4/2, kod pocztowy 30-015 Kraków, e-mail: biuro@mojaprzestrzen.pl, tel. 506699615. Dane nie będą udostępniane innym odbiorcom, nie będą przekazywane do państw trzecich, ani profilowane.

Send me a copy of my responses.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms