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Questionnaire en vue de votre consultation avec le Dr M. Lévêque
Ces renseignements sont strictement confidentiels et sont destinés à compléter votre dossier
Date prévue de votre consultation *
MM
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DD
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YYYY
Votre nom et prénom *
Your answer
Nom de votre médecin traitant *
Your answer
Votre âge : *
Your answer
Avez-vous la carte vitale ? *
Required
Bénéficiez-vous de : *
Histoire de vos plaintes et de vos symptômes : *
(En précisant, chaque fois que possible, la date de survenue)
Your answer
Vos intervention(s) ou hospitalisation(s) en rapport avec le motif actuel de consultation : *
Your answer
Vos médicament(s) en rapport avec le motif actuel de consultation : *
Your answer
Vos médicament(s) en dehors du motif actuel de consultation : *
Your answer
Vos antécédents médicaux en dehors du motif actuel de consultation : *
Your answer
Vos antécédents chirurgicaux en dehors du motif actuel de consultation : *
Your answer
Intolérance à un médicament ou allergie : *
Your answer
Votre poids (en kg) :
Your answer
Votre taille (en cm) :
Your answer
Tabac : *
Required
Alcool : *
Required
Substance(s) prohibée(s) : *
Required
Quel sport pratiquez-vous ?
Your answer
Quelle est votre activité professionnelle ?
Your answer
Votre plainte douloureuse concerne : *
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