Pendaftaran Konseling Pendampingan Psikologis dan Pengembangan Diri CDC FISIPOL UGM

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Formulir ini terdiri dari dua bagian. Bagian pertama adalah biodata dan bagian kedua adalah pernyataan kesediaan (Informed Consent). Diharapkan Anda dapat membaca dan mengisi dengan sebenar-benarnya.

Untuk informasi layanan konseling daring/luring dan masa tunggu, harap menghubungi kami melalui Whatsapp di nomor 08112838400 di hari dan jam kerja (Senin-Jumat pukul 09.00-16.00 WIB)

Terima kasih.

Salam,
Tim Pendampingan Psikologi CDC FISIPOL UGM

Nama *

NIM/NIP *

NIM dalam format xx/NIU/SP/xxxxxx

Kategori Konseli

Staf Unit/Tendik/Dosen

Mahasiswa S1

Mahasiswa S2

Mahasiswa S3

Clear selection

Departemen *

Staf/Tendik/Dosen

DIKOM

DPP

DIHI

D. Sosiologi

DMKP

D. PSdK

Tempat Lahir *

Isikan dengan nama kota/kabupaten

Tanggal Lahir *

YYYY

Usia *

dalam format tahun

Anak ke ....... dari ...... bersaudara *

Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Memilih tidak menjawab

Other:

Agama *

Islam

Kristen Protestan

Katolik

Buddha

Hindu

Konghucu

Memilih tidak menjawab

Alamat asal *

Alamat di Yogyakarta *

Nomor ponsel (WA) *

Email *

Hobi *

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Universitas Gadjah Mada.

Does this form look suspicious? Report

Forms