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Hempstead MBK Program - Registration Form
My Brother's Keeper program goal is to support students graduating from High School ready for College and Career Readiness.  All youth should receive a quality high school education and graduate with the skills and tools needed to advance to post-secondary education or training.  

This is the first step in the sign-up process.  You will be contacted for parent and teacher approval.

If you have any questions, contact us at (516) 434-4161 or 516-434-4071
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El objetivo del programa My Brother's Keeper es ayudar a los estudiantes a graduarse de la escuela secundaria preparados para la universidad y la carrera profesional.  Todos los jóvenes deben recibir una educación secundaria de calidad y graduarse con las habilidades y herramientas necesarias para avanzar a la educación post-secundaria o capacitación.  

Este es el primer paso en el proceso de inscripción.  Nos pondremos en contacto contigo para obtener la aprobación de tus padres y profesores.

Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con nosotros en el (516) 434-4161 o 516-434-4071
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