Vous pouvez cocher plusieurs cases

Précédé de Mr, Mme, Melle...

Si vous n'en possédez pas, préciser dans la case : "Aucun", votre email vous permettra de recevoir des confirmations de votre prise de rendez-vous.

Mobile de préférence ou fixe, votre mobile me permet de vous joindre en cas de retard important.

exemple : 27/11/1987

Paris ou Perreux

indiquez le jour et l'heure, si vous ne savez pas mettez 01 janvier 00h00, je vérifierai pour vous (AM matin, PM après-midi)

Bilan ou une douleur particulière

A votre convenance, vous pouvez préciser le motif de votre venue, vos attentes, poser une question... Pour les parents qui accompagne un enfant, vous pouvez indiquer votre situation familiale, nombre d'enfant etc...

Vous pouvez indiquez vos traitements médicamenteux en cours : pilule contraceptive, hypotenseur pour le coeur, antidouleur, diabète, antidépresseurs, etc., ainsi que des actes chirurgicaux importants, ou accidents de voiture, fractures entorses...

En cliquant sur oui, vous certifiez avoir pris connaissance des tarifs (si ce n'est pas le cas, lire la page tarifs et mutuelles) et vous acceptez ces conditions : Annulation 24h à l'avance, rdv oublié..